終末期心衰又稱頑固性心衰，是指經過各種常規治療（利尿、血管擴張劑、正性肌力藥）1~2周後，病情仍然不見好轉，甚至還有進展的患者。難治性心衰是心髒疾病發展至終末期的結果，但心衰症狀并非完全不可改善。在第29屆長城國際心髒病學會議上，大連醫科大學附屬第二醫院曲鵬教授向與會者分享了終末期心衰治療的策略選擇。

一. 心衰診斷标準與原則

1. 四個"明确"

• 明确患者是否患有心衰；

• 明确心衰的病因；

• 明确心衰的誘因；

• 明确心衰的治療方案。

2. 十四個"有無"

患者有無手術可以糾正的心髒疾病；患者有無過度利尿；患者有無洋地黃中毒；患者有無使用負性肌力藥；患者有無飲酒或飲茶；患者有無甲亢或甲低；患者有無風濕活動；患者有無肺梗死；患者有無肺感染、亞急性細菌性心内膜炎（SBE）；患者有無不易控制的心律失常；患者有無貧血；患者有無肝腎功能減退；患者有無冠狀動脈供血不足；患者有無酸堿中毒或電解質紊亂。

3. 六個"是否"

• 利尿劑是否充分發揮作用；

• 患者是否得到充分休息；

• 血管擴張劑應用是否妥當；

• 體内液體潴留是否過多；

• 神經體液失衡是否糾正。

二. 臨床評估

臨床需要從三個方面評估難治性心衰，包括①判斷心衰程度；②評估患者血流動力學；③評估預後。

1. 心功能級别判定

（1）NYHA分級

NYHA分級适用于收縮性心衰（SHF）、左心衰，不适用于失代償性心衰（DHF）、右心衰。

表1. NYHA分級

（2）WEBER運動耐量分級

WEBER運動耐量分級觀察指标主要包括運動時最大氧攝入量（VO₂ max）和無氧代謝阈（AT）。其中VO₂ max正常值為＞20 ml/min/kg、AT＞14 ml/min/kg。

學者Weber根據VO₂ max及AT數值将心功能分為A、B、C、D四級（表3），可以客觀地反映心髒儲備功能，又可定量分級。

表2. Weber運動耐量分級

（3）6分鐘步行試驗

六分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、簡便的試驗，不僅可以評定心衰患者的運動耐力，同時可以預測預後。

（4）Forresfer泵衰竭分型

Forrester分級主要依據臨床表現及血流動力學指标。

表3. Forresfer泵衰竭分型

（5）Killp分級

Killip分級僅适用于急性心梗患者，主要依據臨床表現和胸部X片結果進行分級。

表4. Killip分級

2. 心衰的分期

表5. 心衰患者的分期

三. 心衰的治療

圖1. 慢性心衰的治療原則

圖2. 終末期心衰治療的流程

1. 藥物治療

心衰患者的藥物治療包括①利尿劑；②ACEI/ ARB；③β受體阻滞劑；④醛固酮受體拮抗劑；⑤地高辛；⑥伊伐布雷定；⑦神經内分泌抑制劑聯合應用；⑧有争議、正在研究或療效尚不肯定的藥物。

（1）終末期心衰的治療

根據血流動力學特點将頑固性心衰分為有無液體潴留（幹/濕）和有無低灌注征象（暖/冷）。

• 濕暖型

聯合應用泮利尿劑，靜脈滴注硝酸甘油，且不需要應用正性肌力藥。

• 濕冷型

采用血管擴張藥改善臨床症狀。靜脈應用硝普鈉時，在有創血流動力學的監測下效果較好，穩定後改用ACEI或肼苯哒嗪 硝酸酯。

• 幹冷型

幹冷型患者臨床較為穩定，但症狀加重時，口服藥物通常無效。

（2）頑固性水腫的治療

頑固性水腫的治療關鍵在于識别和控制液體潴留。

• 稀釋性低鈉血症

該類患者對利尿劑反應差，血漿滲透壓低，因此選擇滲透性利尿劑，且甘露醇優于其他利尿劑。值得注意的是，腦水腫時需快速輸注，心衰時需緩慢靜滴，靜滴的速度為100~200 ml/2~3小時，在輸注一半時應用強心藥西地蘭，10~20分鐘後根據情況靜脈注射呋塞100~200 mg，加用小劑量多巴胺2~3 µg/min/kg，會使利尿效果更好。

• 真性低鈉血症

使用大劑量泮利尿劑或輸注小劑量高滲鹽水治療頑固性心衰的效果較好。用藥方案為呋塞米500~1000 mg，同時在30分鐘内快速輸入1.4%~4.6%高滲鹽水100 ml，一日兩次。

若患者的血鈉濃度<125 mmol/L時，使用4.6%的高滲鹽水；若患者的血鈉濃度在126~135 mmol/L時，使用3.5%的高滲鹽水；若患者的血鈉濃度>135 mmol/L時，使用1.4%~2.4%的高滲鹽水。且所有患者都應靜脈給予氯化鉀20~40 mg/d，以預防低鉀血症，同時患者每天鈉的攝入量為120 mmol，入液量為1000 ml。原則是大利小補，先利後補。

（3）心梗後的心衰治療

• 肺充血型

心排血指數>2.2 L/min/m²、肺毛細血管楔壓>18 mmHg且無組織灌注不足的患者應選用硝酸鹽制劑，如硝酸甘油、單硝酸異山梨酯加利尿劑。

• 低排高阻型

心排血指數<2.2 L/min/m²、肺毛細血管楔壓<18 mmHg且血壓升高的患者應選擇酚妥拉明、烏拉地爾聯合多巴酚丁胺或米力農。

• 肺充血型伴低排高阻型（混合型）

心排血指數≤2.2 L/min/m²、肺毛細血管楔壓>18 mmHg的患者應選擇米力農或多巴酚丁胺聯合硝普鈉治療。

• 低排低阻型

心排血指數<2.2 L/min/m²、血壓降低的患者應選擇多巴酚丁胺聯合多巴胺治療。

2. 機械輔助循環裝置及其他治療

機械輔助循環裝置及其他治療包括①體外膜式氧合器；②心髒再同步化治療；③左心循環輔助裝置；④運動性心肌成形術；⑤左心室減容術；⑥基因和細胞治療；⑦心髒移植術；⑧全人工心髒。

最後，曲鵬教授總結稱，臨床醫生應重視終末期心衰的診斷、功能及預後評估；治療終末期心衰的關鍵在于改善原發疾病、去除誘因。此外，心衰進展和惡化時常會出現利尿劑抵抗，可通過改變用藥途徑、劑量或聯合小劑量多巴胺改善腎血流，提高利尿效果；注意洋地黃和非洋地黃類正性肌力藥的使用。另外，非藥物治療是難治性心衰的重要治療方法，加強心肺運動功能評估和綜合的康複心理關懷幹預。

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編輯 劉明玉┆美編 高紅果┆制版 劉明玉

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