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導讀：維生素D又名“陽光維生素”，可促進鈣吸收，其與鈣這一對CP成為了骨折預防道路上的“黃金搭檔”，可以說是形影不離。但是，VD可不是補得越多越好，研究顯示過量補充VD反而會加速骨質流失。那麼，究竟補充多大劑量的VD才會有利于骨骼健康呢？

謝忠建教授：“看這項指标”。

VD缺乏帶來多項危害

1.人體VD主要來源于自身合成

維生素D是維持生命所必需的一種脂溶性維生素，屬類固醇衍生物，又稱“抗佝偻病維生素"或“陽光維生素”。

人體内80%-90%維生素D來源于自身合成（在陽光紫外線照射下，維生素D在表皮細胞内合成），10%-20%來源于食物中的普通維生素D[普通維生素D經肝髒、腎髒代謝活化成，25（OH）D才具有生物學活性]，如攝入含脂肪較多的野生海魚。因此，如人體表皮缺乏足夠的紫外線照射，将容易出現維生素D缺乏。

圖1 維生素D代謝途徑（來源：《維生素D及其類似物臨床應用共識》）

2.VD缺乏帶來多項危害

在VD缺乏的早期，由于甲狀旁腺素（PTH）分泌增加的代償，可暫時不出現，25（OH）D的合成減少，可使腸道對鈣的吸收能力仍能維持正常狀态，不緻出現骨骼的礦化障礙，但由于PTH分泌增加，骨吸收會随之增加，出現骨質丢失。

随着維生素D缺乏的進一步加重，盡管PTH代償性分泌增加，最終會出現，25（OH）D合成減少，導緻腸鈣吸收減少，從而出現骨骼礦化障礙，在兒童發生維生素D缺乏性佝偻病，在成人則發生維生素D缺乏性骨軟化症。

過猶不及——過量補充維生素D反而加速骨質流失！

一項長達5年，納入25875名老年人的大型研究（VITAL研究）顯示，與安慰劑比較，每天口服2000IU維生素D并不能防止骨質丢失。

也有研究報道，給予331名年齡在55-70歲的人群分别補充3種不同劑量的維生素D，每日服用400IU組在3年時間内總骨密度下降1.4%，每日服用4000IU組下降2.6%，每日服用10000IU組下降3.6%。也就是說，與補充小劑量維生素D相比，補充大劑量維生素D使骨質流失的速度更快。

原因是？

，25（OH）D的主要作用是促進腸鈣的吸收，進而維持血鈣穩定。而，25（OH）D對骨骼的作用主要還是通過促進腸鈣吸收而發揮的。

➤在腸鈣吸收足夠時，，25（OH）D促進骨骼的礦化，并能使血鈣保持穩定；

➤而當腸鈣吸收不夠時，，25（OH）D則促進骨吸收，使骨鈣釋放入血，以維持血鈣的穩定。并且，過高的，25（OH）D對骨吸收也會有刺激作用。

因此，維持恰當的，25（OH）D水平對骨骼至關重要，過低或過高對骨骼都是不利的，并且同時還需攝取足夠的鈣。

那麼，補充多大劑量的維生素D才會有利于骨骼健康呢？

以血清25（OH）D水平作為評價标準。

骨折是骨質疏松的終點事件，預防骨折才是我們補充維生素D的最終目的。研究顯示，人體内血清25（OH）D的水平與跌倒和骨折風險的關系可能呈現出“U”型曲線，水平過低或過高都可能增加跌倒和骨折的風險。因此，從預防骨折方面來說，決定“補多少”前，需要評估患者血清25（OH）D水平。

維生素缺乏的診斷标準：

➤維生素D缺乏：血清25（OH）D濃度＜20ng/ml；

➤維生素D不足：血清25（OH）D濃度20-30ng/ml。

因此，補充維生素D應使得患者血清25（OH）D濃度＞30ng/ml，但同時謝忠建教授在相關文章中提及：維生素D劑量也不宜過大，當血清25（OH）D的濃度超過40-45ng/ml時，将可能逐漸失去它對骨骼和肌肉的有益作用。

1.一般人群

可以根據血清25（OH）D的基線水平決定個體化的補充劑量。對于正在接受抗骨質疏松治療的患者，将血清25（OH）D的濃度維持在30ng/ml以上，以确保抗骨質疏松藥物發揮應有的療效。但如補充劑量過大，血清25（OH）D的濃度超過40-45ng/ml時，将可能逐漸失去它對骨骼和肌肉的有益作用。

表1 維生素D缺乏高危人群維生素D補充推薦

（來源：《維生素D及其類似物臨床應用共識》）

2.絕經後女性

我國絕經後女性血清25（OH）D的平均水平——夏季為22.2ng/ml，冬季為13.2ng/ml。普遍處于維生素D缺乏或不足狀态，建議每日口服800-2000IU的維生素D3，或4-6個月肌内注射40萬-60萬單位的維生素D2，可将血清25（OH）D提高10ng/ml，使血清25（OH）D的水平達到20ng/ml甚至30ng/ml以上，以維持骨骼和肌肉健康。

3.老年人群

維生素D缺乏症在老年人群中較為常見，且與老年疾病密切相關。在我國年齡＞60歲的老年人中70%-90%血清25（OH）D水平＜50nmol/L，随着年齡的增加，維生素D缺乏更嚴重，80-89歲人群維生素D不足比例高于90%。

➤建議老年人常規補充維生素D 600-1000U/d；

➤建議老年骨質疏松患者補充維生素D 800-1000U/d，可有效預防和治療骨質疏松，減少骨折；

➤推薦老年骨折患者補充維生素D 800-1000U/d，可提高骨密度，減少骨丢失，降低再發骨折風險；

➤推薦肌少症老年患者補充維生素D 600-800U/d，可改善肌少症患者的肌肉質量，降低跌倒及骨折風險。

藥物選擇方面，優先選擇活性維生素D。

4.慢性腎髒病患者人群

慢性腎髒病（CKD）人群維生素D不足或缺乏的比例較一般人群更高，建議補充維生素D達到血清25（OH）D水平＞30ng/ml。

建議選擇普通維生素D，并且首選維生素D3，并且推薦采用持續口服方式給藥，依據CKD患者年齡處方維生素D劑量，并避免超過最大耐受劑量，見表1。

➤為何不建議使用活性維生素D制劑？主要考慮其半衰期短、不能在體内蓄積，無法補充體内缺失的維生素D；

➤為何建議采用持續口服方式給藥？因為采用肌肉注射或口服維生素D的年儲備給藥方法，已被證實無效或增加中毒風險；治療骨質疏松和預防骨折，間歇大劑量維生素D給藥無效，并增加骨折風險。

參考資料：

[1]謝忠建.究竟需要補充多少維生素D才能維持骨骼健康？[J].中華内分泌代謝雜志.2020年10月第36卷第10期.

[2]中國醫師協會腎髒内科醫師分會維生素D實踐方案專家協作組.維生素D及其類似物在慢性腎髒病患者中應用的中國實踐方案（2019版）[J].中華内科雜志.2020年2月第59卷第2期.

[3]中國老年保健醫學研究會老齡健康服務與标準化分會，《中國老年保健醫學》雜志編輯委員會.老年人維生素D營養素強化補充規範共識[J].中國老年保健醫學.2019年第17卷第4期.

[4]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.維生素Ｄ及其類似物臨床應用共識[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2018年1月第11卷第1期.

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