周遜 腎内科主任醫師

雖說腎病可以沒有任何表現，但仍有少數患者出現水腫。當腎病患者發現自己的面部或雙下肢出現水腫時，往往都比較擔心。每當看到鏡子中自己顔面部“腫腫”的或手指按壓下肢“凹陷”下去的樣子，心情總是壞透了。腎友該如何是好？

腎病出現水腫，真的有那麼可怕嗎？其實，對于腎科大夫來說，判斷腎病是否嚴重，并不以是否合并有水腫及其嚴重程度為依據。也就是說，有沒有水腫與水腫重不重并不重要，判斷病情的嚴重性，更多關注的是患者的尿蛋白量、腎功能、腎髒彩超大小，以及腎病患者的病理類型與引起水腫的疾病等方面。水腫本身，反而沒那麼重要。絕大多數患者水腫的危害并不大，隻有少數同時伴有尿量減少或有并發症或由其它疾病（如糖尿病腎病）引起的，危害大且多難治。

腎病患者出現水腫了，治療才是關鍵，下面筆者從七個方面作答。

1.區分腎性水腫的性質

腎病患者出現水腫，即腎性水腫，可分為“腎病性水腫”與“腎炎性水腫”兩大類型。先說說腎病性水腫，都知道膜性腎病會出現水腫，這就是腎病性水腫，即由于患者漏出大量蛋白尿已有一段時間，造成血漿蛋白過低，導緻組織間隙蛋白質含量低，水腫多從下肢部位開始。再說說腎炎性水腫，比如有些IgA腎病與急性腎小球腎炎出現的水腫，多為眼睑或面部出現非凹陷性水腫，或可同時伴有血容量增多或血壓升高，它是由腎病引起的水鈉潴留，水鈉在血管與組織間隙重新分布。一般來說，還是容易區分的。針對如上不同的性質的水腫，采取相應的治療措施。

2.看是否伴有尿量減少和/或體重增加

腎病性水腫與腎炎性水腫都存在這一問題，即腎病即使有水腫，并不代表患者尿量排出會減少和/或體重會增加。也就是說，有的腎病患者出現面部或下肢水腫，尿量并不少，患者每天測量的體重也沒有明顯增加；而有的腎病患者出現面部或下肢及至全身水腫的同時，患者的尿量也明顯減少，體重也在逐漸增加。針對這兩種不同類型的水腫，治療的重點也會不一樣。其中伴有尿少與體重增加的水腫，在治療原發病（即“治本”治療）的同時，還需加強利尿藥等“治标”治療。

3.需要明确引起腎性水腫的原發病是何疾病

通過病史詢問、查體及全面輔助檢查，就可以作出診斷，即明确引起腎性水腫的原發病是何種疾病：原發性腎病綜合征、急性腎小球腎炎、急進性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙肝病毒相關腎炎、狼瘡性腎炎或糖尿病腎病等等都可以引起腎性水腫，有的還需要做腎穿刺活檢以明确其病理類型，更有利于進一步制定治療方案。

4.看是否有并發症

不能隻知道利尿消腫，在使用利尿藥之前，還必須弄清楚一點，即是否有并發症。如急性腎小球腎炎患者因血容量增多而并發高血壓與心衰；再比如膜性腎病出現高度水腫，可能還會引起血栓與栓塞并發症。前者加強利尿可以減輕高血壓與心衰并發症；後者如利尿劑使用不當，則可能加重血栓與栓塞并發症。因此，在治療腎性水腫時，不能隻顧利尿，需關注并發症。

5.看腎功能受損是否嚴重

一般來說，腎功能未受損的腎性水腫，治療起來相對容易些（糖尿病腎病除外）。看腎功能受損的嚴重程度，選擇使用的利尿藥也會不同。腎功能完全正常的腎性水腫患者，可選擇噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）或醛固酮拮抗劑（如螺内酯）；腎功能明顯受損的腎性水腫患者，可選擇作用強的髓袢利尿藥（如呋塞米與托拉塞米）。

6.不必過分強調“治表”治療

一般來說，合并有尿量減少與體重增加的腎性水腫，在“治本”治療（即治療腎病本身）的同時也強調“治表”治療（即使用利尿劑）。因為，在使用利尿藥“治表”也有利于減輕患者的症狀及改善其它藥物的療效，甚至還有利于糾正已經受損的腎功能。比如腎病綜合征出現高度水腫時，往往伴有腎間質水腫，而腎病綜合征并發的特發性急性腎衰竭就與此有關。加強利尿後就會減輕腎間質水腫，從而起到改善或糾正腎功能等作用。

7.利尿時需防止出現“水電紊亂”

輕度腎性水腫患者，一般可以不必過分強調利尿治療。而中重度腎性水腫患者，一般都需使用利尿藥物，但是需要防止水電解質紊亂。一方面，伴有血容量增多的水腫，加強利尿是利大于弊；另一方面，伴有血容易減少的水腫，如過分強調利尿，則一定是弊大于利。其中最常見的就是腎病綜合征患者出現高度水腫，同時存在血液濃縮與高凝狀态，即血容量不足，雖然也是水腫，但是患者的更多的水分分布于皮下及組織間隙，如此時還強力利尿，反而容易引起嚴重後果，如引起或加重血栓與栓塞并發症，其中肺動脈栓塞可迅速導緻患者死亡。另外，在利尿的同時，還需要注意檢查血電解質，以防止出現低鉀、低鈉及低氯等電解質紊亂，根據患者的臨床表現與化驗結果，給予相應治療。

腎病患者出現水腫，隻要記住如上七點，就可以做到消除水腫與治療腎病兩不誤。

文章來源于《腎為先》微信公衆号

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