作者：王建華 山東省濟南醫院糖尿病診療中心 主任醫師

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在許多人以往的印象裡，維生素D是一種非常重要的骨營養劑，其作用主要是促進腸道對鈣、磷的吸、增強其在骨骼中沉積，維持骨骼的正常生長與發育，主要用于預防兒童佝偻病、防治老年骨質疏松。

近年的諸多研究發現，維生素D的功效遠遠不止這些，它還可能具有多種骨外作用：1）可以提高機體免疫力，減少感染性疾病的發生；2）防癌、抗癌功效，可用于結腸癌、乳腺癌及某些皮膚癌的輔助治療；3）改善胰島素抵抗，降低糖尿病的發生風險；4）調節病人的情緒，改善抑郁狀态；5）增強肌肉的力量及功能，治療老年肌少症等。

如果機體缺乏維生素D，不僅會增加骨質疏松及骨折的發生風險，還會大大增加呼吸道感染、乳腺癌、抑郁症等多種疾病的發生風險。

随着生活水平的提高和保健意識的增強，如今人們對合理膳食及營養越來越重視，鈣劑和維生素D的應用也越來越普遍。臨床上，維生素D往往與鈣劑搭檔使用，如果把鈣比作是促進骨骼生長和健康的“台前英雄”，那麼，維生素D就是協助鈣達到目的的“幕後功臣”。下面，我們就來重點談談維生素D的有關問題。

一、人體維生素D從哪兒來？

維生素D的家族成員很多，其中最重要的當數維生素D3和維生素D2，這兩種維生素D具有同樣的生理作用。

維生素D3

維生素D3（又稱“膽鈣化醇”）是由人體皮膚中的7-脫氫膽固醇經紫外線照射轉化而來，因其與陽光關系密切，故又稱“陽光維生素”，這個途徑是人體維生素D最主要的來源。此外，維生素D3還可以從一些肉類食物（如動物肝髒、海魚、蛋黃、瘦肉、乳制品、奶油等）中獲取。

維生素D2

維生素D2（又稱“麥角鈣化醇”）是由植物中的麥角醇經紫外線照射後轉化而來，植物性食物（如谷類、蔬菜和水果）中的維生素D2含量很低，在補鈣上起的作用不大。

正常情況下，人體的維生素D有90%是由皮膚經光照合成，10%來自于食物（主要是肉類食物），維生素D也是維生素大家族中唯一一種不主要來自于食物的維生素。

在陽光照射充足且肝腎功能正常的情況下，機體一般不需要額外補充維生素D。但是，如果長期陽光照射不足再加上長期吃素（不吃魚、肉、雞蛋及牛奶等），就會導緻體内維生素D缺乏。

二、“普通維生素D”和“活性維生素D”有何區别？

“普通維生素D”與“活性維生素D”的主要區别在于：

普通維生素D是沒有生物活性的，不能被機體直接利用，它需要在體内先後經過肝25-羟化酶和腎髒1α-羟化酶兩步羟化，轉化為1,25雙羟基維生素D3[1,25（OH）2D3，即“骨化三醇”]才具備生物活性，才能夠發揮作用，由此可知，肝腎功能不好的患者，服用“普通維生素D”往往效果欠佳。而活性維生素D（如“骨化三醇”）不需要經過肝腎的代謝轉化，可以直接發揮生理功效，即便患者肝腎功能不好，也不影響其療效，因此，活性維生素D尤其适用于肝腎功能不全患者、老年人以及1α-羟化酶缺乏的患者。

臨床上，“普通維生素D”隻是作為一種營養素，其安全劑量範圍廣，很少會因攝入過量導緻中毒，臨床主要用于糾正維生素D缺乏和骨質疏松的預防。與“普通維生素D”不同，“活性維生素D”不是營養素，而是一種激素類藥物，有明确的量效關系和劑量應用範圍，主要用于骨質疏松的治療。對于嚴重維生素D缺乏引起的骨質疏松症患者，可予普通維生素D以糾正維生素D的營養缺乏，同時使用活性維生素D以治療骨質疏松症。

此外，活化維生素D緻高尿鈣的風險要明顯高于普通維生素D，過量應用可導緻維生素D中毒。所以，在臨床上，普通維生素D和活性維生素D不能互相替代或視作等同。

三、如何确定是否存在維生素D缺乏？

維生素D在皮膚内合成或被攝入後，與血液中的“維生素D結合蛋白”結合後被運輸到肝髒，在肝髒中被轉變為25-羟維生素[25（OH）D]，其轉變過程幾乎不受任何因素的影響，并且25（OH）D在人體血液循環中停留較久，能夠反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的多少，因此，血清中的25（OH）D濃度被作為判斷機體維生素D營養狀況的主要依據。而血清中的1,25-雙羟維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴格受到調控，濃度相對穩定，且在血液循環中停留時間較短，不能作為判斷維生素D營養狀态的依據。

臨床上主要通過測定血清“25-羟維生素D”水平來判定維生素的D營養狀态，評估标準如下：

（1）嚴重缺乏:＜10ng/ml（25nmol/L）

（2）缺乏:＜20ng/ml（50nmol/L）

（3）不足:20～30ng/ml（50～75nmol/L）

（4）充足:＞30ng/ml（75nmol/L）

（5）上限：50～70ng/ml（125～175nmol/L）

（6）過量：70～150ng/ml（175～375nmol/L）

（7）中毒：＞150ng/ml（375nmol/L）

注意：輕度維生素D缺乏往往沒有明顯症狀，唯有通過化驗檢查，才能确診。

四、哪些人容易出現維生素D缺乏？

維生素D缺乏主要發生在受日光照射不足、缺少食物來源（以素食為主）的人群中，尤以嬰幼兒、家庭婦女、老年人多見。此外，胃腸道疾病、肝病、腎病等都能引起維生素D缺乏。

具體來說，以下5類群體要警惕維生素D缺乏：

1.在家中或養老院裡長期足不出戶的老年人；

2.是工作時間基本都在室内的白領職員；

3.是“晝伏夜出”的夜班人員；

4.是不愛出門的“宅男宅女”；

5.是長期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體内維生素D分解代謝而緻維生素D缺乏。

五、哪些人需要做維生素D水平的篩查？

雖然維生素D不足或缺乏在人群中非常普遍，但并不主張在人群普遍篩查血清25（OH）D水平，推薦在具有維生素D缺乏風險及需要維持維生素D營養狀态的人群中進行血清25（OH）D水平篩查。

建議篩查人群

妊娠和哺乳期女性、有跌倒史和（或）有非創傷性骨折史的老年人、缺乏日照的人群（室内工作、夜間工作等）、肥胖者（體重指數≥30kg/m^2）、佝偻病、骨軟化症、骨質疏松、甲狀旁腺功能亢進症、曾接受過減重手術者、慢性腎髒病、肝功能衰竭等。

六、不同人群補充多大劑量維生素D比較合适？

2013版《中國居民膳食營養素參考攝入量》建議：

1.0～64歲普通人群每天需補充維生素D 400IU；

2.65歲以上的普通人群，因為缺乏日照或是攝入及吸收不好，每天需補充維生素D 600IU；

3.妊娠和哺乳期婦女每天需補充維生素D 1500～2000IU；

4.骨質疏松患者，每天維生素D的應用劑量應達到800～1200IU。

注意：這裡所說的維生素D是指普通維生素D，而不是活性維生素D。

七、維生素D的合理選用

臨床常用的維生素D大緻可分為兩大類：1）普通維生素D及其複方制劑；2）活性維生素D。

1.普通維生素D

包括維生素D2和維生素D3，通常用來作為骨骼健康的基本營養補充劑。研究顯示：維生素D2比維生素D3在組織中清除更快，且生物利用度較低，因此，國際骨質疏松基金會（IOF）推薦維生素D3作為首選制劑。常用的有維生素D3滴劑（400IU/粒）、維生素AD軟膠囊（每粒含維生素A 1000IU，維生素D 1000IU）、碳酸鈣D3片（鈣爾奇D3，每片含鈣元素600mg，含維生素D3 125IU）、魚肝油、阿侖膦酸鈉維D3片（福美加）等等。

普通維生素D安全劑量範圍較寬，使用過程中一般無需常規監測血鈣及尿鈣。

2.活性維生素D

是經過肝髒及腎髒活化的維生素D類似物，臨床常用的有骨化三醇（1,25雙羟基維生素D）、阿法骨化醇（1α-羟基維生素D）、骨化二醇（25-羟基維生素D）、帕立骨化醇等等，其中，“骨化三醇”是活性最高的維生素D。

活性維生素D是骨質疏松症的治療藥物，可增加腸鈣吸收，促進骨形成及礦化，減少繼發性甲狀旁腺功能亢進，抑制骨吸收，升高椎體骨密度，降低患者跌倒後骨折的發生風險。

1）阿法骨化醇：無需腎髒活化，但需經肝髒活化後才有生物活性，适用于腎功能不全但肝功能正常者，尤其是腎性骨病患者及老年人。規格：0.25μg/粒。

2）骨化二醇：不需要肝髒代謝活化，但需要腎髒1α羟化酶活化。适用于肝功能異常但腎功能正常者。

3）骨化三醇：本身具有完全生物學活性，無需經過肝、腎轉化即可起效，因此适用于各類骨質疏松的治療，尤其是合并肝、腎功能不全的骨松患者。有每粒0.25μg和0.5μg兩種規格。

4）帕立骨化醇：該藥屬于選擇性維生素D受體（VDR）激動劑。對于腎性骨營養不良而繼發的甲狀旁腺功能亢進症，可優先選用帕立骨化醇注射液。相比骨化三醇，帕立骨化醇對甲狀旁腺激素（PTH）的抑制作用更強，但對鈣和磷的影響較小，較少引起高鈣血症。

八、預防維生素Ｄ缺乏的一般措施

人體維生素D的來源有三：陽光、食物及補充劑。其中，增加日光照射和富含維生素Ｄ食物的攝入是預防維生素Ｄ缺乏最經濟、最有效的方法。春、夏和秋季10:00～15:00，将面部和雙上臂直接暴露（不能塗抹防曬霜）于陽光下10～30分鐘，每周３次即可達到預防維生素Ｄ缺乏的目的。

長期呆在室内、缺乏戶外活動少或是處于日照不足的冬季，往往需要通過補充普通維生素D來滿足維生素D的生理需要量。建議使用普通維生素Ｄ2或Ｄ3制劑。二者在療效和安全性方面無顯著差别。不建議單次超大劑量補充維生素Ｄ的用法，不推薦用活性維生素Ｄ糾正維生素Ｄ缺乏。維生素Ｄ總體安全性好，使用常規劑量的普通維生素Ｄ一般不需要監測血鈣和尿鈣。

九、補充維生素D需要注意什麼？

補充維生素D要适量，過量攝入有可能導緻“維生素D中毒”，切不可把維生素D當作補藥而濫用，而應在醫生的指導下使用。維生素D中毒主要包括以下幾種症狀：

1）消化道症狀，可能出現食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

2）神經肌肉症狀，容易出現易激惹、煩躁或精神淡漠、無精打采、嗜睡等，甚至有抑郁、精神錯亂、瞻望、抽搐等情況。

3）高鈣危象，維生素D中毒後可能出現鈣吸收過多，引起鈣鹽沉積，會繼發腎結石、皮膚鈣化、關節鈣化，甚至可以誘發心律失常、重症胰腺炎、腎衰竭，嚴重的會心跳驟停，危及生命。

因此，在補充維生素D（尤其是“活性維生素D”）期間，一定要注意有無上述不良反應，定期複查“25-羟基維生素D”水平以及血鈣、尿鈣，如有問題及時就醫。

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