肝髒Couinand分段，為外科進行肝髒切除手術提供了便利。按照肝髒Couinand分段對肝髒進行規則切除術，不僅可以①減少術中出血（PS：段與段之間無大的血管或膽管結構），還可以②最大限度的保留正常肝組織（PS：正常肝段内的供血保留完整），同時③避免術後殘餘肝出現缺血壞死的部分（PS：理由同上），而且④有利于限制肝髒腫瘤的播散（PS：原發性肝癌早期通常局限于肝段内）。

我們都知道肝髒内有兩套管道系統，即①Glisson系統和②肝靜脈系統。

先說Glisson系統，其内含三套管道，分别是門靜脈、肝動脈和肝内膽管，三者相互依傍，以結蹄組織包繞。

其中，門靜脈管徑最寬，可達12~13mm，是老大哥，另兩位弟弟則纖細的多，正常情況時往往難以觀察，僅1~2mm，緊緊貼敷在哥哥身旁。

三者關系（水平方向時）往往如下圖所示（患者平卧位，面朝上），形影相随。

圖1：水平方向上，Glisson系統中三兄弟的空間位置關系。

再說肝靜脈系統，其最大的特點是與Glisson系統在空間上近乎垂直，即在聲像圖中，其一為長軸，則另一多為短軸，如下圖所示。

圖2：在空間上，門靜脈和肝靜脈（大的分支）近乎垂直。

在超聲中，我們該如何快速進行肝右葉的分段呢？

首先，看看最常用的【肝右肋下斜切面】。

此時，三條肝靜脈能很好的幫助我們分段，即【肝中分左右，肝右分前後】（PS：肝中靜脈分肝髒左右葉、肝右靜脈分右前葉和右後葉），見下圖。

圖3：肝髒右肋下斜切面：肝右葉分段示意圖。

如何快速記憶下5、6、7、8這幾個分段呢，其實不難，關鍵是确定8段在哪裡，即肝右前葉上段，其位置最高且靠前，最重要的是它被肝中靜脈和肝右靜脈夾着，很容易定位，如下圖所示。

圖4：肝中靜脈和肝右靜脈是快速定位8段的關鍵。

圖5：聲像圖 示意圖，增加對8段位置的理解。

定位好8段，再按逆時針的順序，就能很快的确定7、6、5段了。

然後，我們看看如何在【肋間斜切面】進行肝右葉的分段。

在肋間斜切面上，我們不宜打出肝靜脈長軸。此時，我們更應通過門靜脈的引導去尋找右葉的各個分段。不同于肝靜脈，門靜脈直截了當的深入到肝段的中心，如同各個肝段的定海神針。

門靜脈在肝右葉短暫的分出門靜脈右支（一級分支）後，很快的分為右前葉支和右後葉支（二級分支），随後各自又分出上段支（8、7）和下段支（5、6）（三級分支）。

圖6：第一肝門，門靜脈主幹。

圖7：門靜脈主幹分出左右兩支。

圖8：門靜脈右支分出右前葉支和右後葉支。

我們跟随這些分支能很好的尋找到肝右葉各個分段。

圖9~10：跟随門靜脈右前葉支尋找8、5段。

圖11~12：跟随門靜脈右後葉支尋找7、6段。

除此之外，肝髒毗鄰的器官也能為我們進行肝右葉分段提供便利。

比如，膽囊底部緊鄰5段（右前葉下段）；又如，右腎緊鄰6段（右後葉下段）等等，都是我們分段的好幫手。

下面是詳解：

（一）Couinand分段

三支主肝靜脈将肝髒分為四部分。三支主肝靜脈和四支門靜脈如雙手的手指相互穿插，肝靜脈主幹和其屬支走行于肝裂内。肝髒被正中裂（cantlie line）分為左右半肝。尾狀葉（I段）是一自主段，不依賴四個門靜脈蒂和三支主肝靜脈，它同時接受肝動脈和左右門靜脈分支的供血，經肝短靜脈注入下腔靜脈。左半肝被葉間裂分為内外兩葉，左外葉被段間裂分為後（II段）前（III）兩段；内葉（IV）分為上部（IVa段）和下部（IVb段,也叫方葉）。右半肝被右葉間裂分為前後兩葉，右前葉和右後葉，前者包括Ⅴ段和VIII段；右後葉包括VI段和Ⅶ段。中南大學湘雅三醫院普外科劉海

（二）第一肝門

第一肝門包括：肝髒的橫溝和肝蒂。橫溝的裂隙深而窄，長2-7cm，寬0.4-4.1cm，深1-2.6cm，被方葉的後緣覆蓋。肝固有動脈、門靜脈、肝管、神經和淋巴組織共同包于肝十二指腸韌帶的右側，構成肝蒂。肝蒂的下段：膽總管位于右前方、肝動脈位于左前方、門靜脈位于後方稍偏左，形成倒品字形。在肝蒂上段，前方為左右肝管、中間為左右肝動脈、後方為左右門靜脈，形成前中後結構。就各管左右分支交彙點而言，肝動脈分叉點最低，門靜脈居中，肝管最高。1、肝固有動脈 是肝總動脈發出胃十二指腸後的直接延續，近肝門處分為左右肝動脈進入肝髒，肝内動脈走行彎曲、盤繞。肝右動脈分出①膽囊動脈；②右前葉動脈；③右後葉動脈；④右尾狀葉動脈。肝左葉動脈分出①左内葉動脈；②左外葉動脈；③左尾狀葉動脈。肝固有動脈約40%分出肝中動脈。肝固有動脈正常占51%-75.7%，變異占21.3%-49%。 肝固有動脈還可源于腸系膜上動脈，主動脈、胃右動脈和其它内髒動脈分支。迷走的肝左、右動脈分别為10%-14%和12%-14%。Michels屍檢200例，将肝動脈分為十型。Hiatt對1000例标本分析後，建議将Michels的分型歸為五型：正常型、替代或副肝左動脈型、替代或副右肝動脈型、肝左和右動脈同時變異型和肝總動脈起源自腸系膜上動脈型。2、門靜脈 門靜脈血液的分流現象：指來自腸系膜上靜脈的血大部分經門靜脈右支達肝右葉；來自腸系膜下靜脈和脾靜脈的血大部分經門靜脈左支達肝左葉。門靜脈在肝門偏右處分為左右兩支。門靜脈右支短而粗，長約1-3cm，肝外可顯露的部分短，分出：①尾狀葉右段支，②右前葉支，③右後葉支，④膽囊旁門靜脈分支。 門靜脈左支分出後，沿橫溝向左至左縱溝後彎向前上方，進入肝實質。門靜脈左支幹分為橫部（2-4cm）、角部（90度-120度）、矢狀部（1-2cm）和囊部，矢狀部末端膨大為囊部。門靜脈左支分出：①尾狀葉左段支，②左内葉支，③左外上段支，④左外下段支，⑤靜脈導管小支和左葉中間支。門靜脈分為兩支占74%、三支占21%。左右獨立分支占5%。偶爾可出現無分支變異，門靜脈分叉缺如，呈襟狀進入右肝，主幹進入肝實質後向右然後向上走行，再以寬大的彎曲分支在肝實質深處進入肝左葉。一般認為：門靜脈右支的分支形式常可變異，而門靜脈左支的分支比較恒定。3、肝管 左右肝管的彙合點在方葉的後緣中部的橢圓形突起處，即方葉的正後方或稍偏右側0.5cm-1cm處。肝管兩支型占70%，非兩支型占30%，後者分為三支型、右後支獨立合流型和左前支獨立合流型。4級以上肝管在肝門處合流者占1%，尾狀葉肝管直接開口于總膽管占1%。右肝管長0.8cm，接受右前、後葉肝管的膽汁引流，還接受1-2支尾狀葉右段肝管的膽汁引流，變異較多，常見的有四型。左肝管長約1.6cm,由左内、外葉肝管彙合而成，還接受1-2支尾狀葉左段的肝管的膽汁引流，變異較大，亦可分為四型。4、膽囊三角（calots三角） 由肝總管、膽囊管和肝髒下緣組成，90%的膽囊動脈、82%的右肝動脈、大多迷走右肝動脈和副肝管走行于内。

第二肝門

第二肝門位于肝髒的膈面頂部，是肝左、中、右靜脈彙入下腔靜脈處，多被肝組織覆蓋，不易直接見到肝靜脈主幹。肝靜脈主幹在肝實質内的範圍約為距肝上下腔靜脈2cm的範圍内。1、肝右靜脈 直徑1cm-2.5cm，大多單獨彙入下腔靜脈右壁，有時為兩支或三支分别彙入下腔靜脈。2、肝左靜脈 由上下兩支彙合而成入下腔靜脈左壁。約40%的肝左、中靜脈共幹彙入下腔靜脈，彙合點在鐮狀韌帶的膈面附着點的直接延長線或略偏右側，距肝表面的深度約0.5-1cm，會合後幹靜脈長約1cm。3、肝中靜脈 由左右兩支組成，右支短粗，多單獨開口于下腔靜脈的左前壁。4、肝淺靜脈 包括左後和右後上緣支，走行于左右冠狀韌帶内，彙入肝左右靜脈，亦可直接彙入下腔靜脈。5、肝下靜脈 在肝左三葉切除手術和前入路肝切除手術中具有重要的實用價值。

第三肝門

第三肝門是指4-15支肝短靜脈分别彙入肝後下腔靜脈前壁及兩側。主要彙集尾狀葉和右後葉的靜脈血流，在半肝以上肝切除手術中具有重要的臨床意義。

（此文為轉載）

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