本文轉載于微信公衆号離床醫學，作者啰嗦探案。

實戰病例

患者,女, 63歲,因“發熱3天”入住感染性疾病科。

入院時，血生化報告危急值：血鉀: 1.55mmol/L ,為嚴重低鉀血症！

輪轉醫師即刻開具醫囑口服補鉀及靜脈泵補鉀。

危急值血鉀，決策是立即補鉀嗎？

上級醫師晨間查房，患者一般情況尚可，遂床旁詢問患者，竟然無低鉀血症的臨床表現。

行床旁心電圖沒有低鉀的心電圖改變。

查閱檢驗結果，順便看了血常規：

結果示WBC 222.64×10^9/L ，HB110g/L，PLT44×10^9/L。

立即行動脈血氣分析。

行血塗片，可見92% 的原始細胞，急性白血病不排除！

呵斥停止補鉀！

急性白血病的血象：

低鉀血症的正确識别

病因鑒别診斷常較複雜，有賴于詳細了解有關藥物應用史，如：

• 利尿劑、瀉藥等
• 飲食情況
• 尿量和糞便情況
• 有無引起低鉀血症的相關疾病

急診識别：

1.有引起低鉀血症的病因:

如患者不能進食。有人統計禁食4~5d，雖鉀的攝入不足但尿排鉀依舊進行，鉀的喪失大約可達150~400mg 當量;或因長時間嚴重嘔吐或腹瀉、大量胃液引流等。

2.有低鉀血症的臨床表現。

3.心電圖顯示低鉀血症的改變。

4.實驗室血清鉀低于正常範圍。

需首先排除假性低鉀血症，指當外周血白細胞明顯升高(>50×10^9/L）時，血标本在常溫下保存1h以上，大量K 被白細胞攝取而引起血清K 濃度下降。

抽血後立即分離血清或低溫4℃保存可避免上述情況發生。

若病人有低鉀血症的緻病原因，結合臨床表現和心電圖結果便可迅速作出低鉀血症的診斷，而不必等待血鉀的檢查結果即可給予積極搶救。

外周血白細胞明顯升高标本處理：

冰浴送檢及快速送檢可減少白細胞攝取鉀的能力和時間,是根本的解決之道。

• 對于疑似假性低鉀的患者,應選擇更好的送檢方法,結合其白細胞數量,再行評估,謹慎補鉀;
• 對于正在進行降白細胞治療的患者,應警惕腫瘤細胞破壞所緻的血鉀水平突然升高。

異常升高的白細胞與假性鉀異常？

血鉀的實驗室檢測中,過高的白細胞水平對血鉀檢測的影響是雙向的，除了假性高鉀,還有假性低鉀,通常發生于高白細胞血症患者。

且看第9版《診斷學》：

• 假性高鉀：白細胞>500×10^9/L
• 假性低鉀：白細胞>100×10^9/L 。

異常升高WBC為何出現假性鉀異常？

為什麼假性高鉀？

在白細胞水平升高非常多的情況下,由于血細胞的凝集,釋放脫顆粒的作用,使得細胞内鉀外釋,出現假性高鉀,這種情況比較多見。

為什麼假性高鉀？

在白細胞中等程度升高的時候,反而其攝取血清(血漿)鉀的能力大于釋放鉀的能力,此時出現假性低鉀的可能較大。

高白細胞性白血病（HLL) 是指外周血白細胞計數>100×10^9/L的白血病，屬高危型白血病,易發生白細胞瘀滞綜合征，化療後易出現腫瘤溶解綜合征及彌散性血管内凝血( DIC )等并發症,患者常因體内大量白血病細胞自發或在治療過程中發生溶解而多合并高鉀血症，但在臨床工作中發現部分HLL患者合并低鉀血症。

臨床警惕：

血液離體後在儲存過程中，白細胞鈉-鉀三磷酸腺苷酶活性增加，特别是HLL時 ，白血病細胞在室溫下對血清中鉀的攝入增加 , 造成血清鉀濃度下降，從而導緻實驗室常規檢測到的低鉀是假性的，即 " 低鉀血症”實際上是白血病細胞在體攝取血清中的鉀造成的假象，這類患者雖然有“ 低鉀血症”，但沒有低鉀的臨床症狀、體征及心電圖改變。因此 在 HLL患者檢測出低鉀血症時，應再次檢測，避免對這類假性低鉀患者常規補鉀而導緻高鉀血症，因為高鉀血症造成的危害遠比低鉀血症更嚴重，可導緻嚴重的心律失常甚至心髒驟停。

電解質異常如何驗證？

心電圖不能作為是否為假性高/低鉀血症的金标準！

假性低鉀：

血标本長時問置于高溫環境，導緻假性低血鉀結果。還見于嚴重的急性白血病患者，标本置于室溫環境未及時分離血清(漿)，K 會移入細胞内。

假性高鉀：

反向假性高血鉀症：指體外檢測血漿鉀異常增高,而血清鉀正常。

床旁即時檢測或血氣分析全血檢測具有迅速、無需離心的優點,可以避免檢測過程中各種因素造成的鉀離子測量的誤差。

一旦發現可疑的情況，最佳的明确病情的方法是立即行動脈血氣分析檢查，後者是最快且最可靠的明确血鉀情況的手段。

還可以通過比較血漿鉀及血清鉀來明确是否為假性高/低鉀血症，同時結合患者的臨床表現、腎功能（血肌酐、血尿素氮水平）以及十二導聯心電圖的變化來鑒别真性和假性高/低鉀血症。

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