來源：醫學之聲

作者：馬文倩

查房時，上級指令給一位肝硬化腹水的病人放腹水，那麼問題來了，放腹水有哪些注意事項？

第一步，什麼是腹水？

腹水是腹腔内遊離液體的過量累積，正常腹腔内有少量液體，一般不超過200ml，任何病理狀态下導緻腹腔内液體量超過200ml即為腹水。腹水病因多樣，常見病因有肝髒及門脈系統疾病、心血管系統疾病、腎髒疾病、腹膜疾病、惡性腫瘤等。

本文以肝硬化患者為例。肝硬化患者出現腹水機制：

①門靜脈高壓；

②RASS系統活性增強；

③低蛋白血症；

④淋巴回流受阻；

⑤其他血管活性物質分泌增多或活性增強。［1］

第二步，對于肝硬化患者，放腹水時有哪些注意事項？

對于肝硬化腹水患者，腹穿放腹水仍是快速、有效緩解患者腹脹的方法［2］。大量腹腔穿刺放液後的常見并發症是低血容量、腎損傷及大量放腹水後循環功能障礙，甚至可出現肝性腦病。主要原因在于放腹水後，腹腔内壓力驟降，腹腔内血管擴張，腹腔内血流增加，腦部血管血流減少。因此，放腹水時速度不宜過快，應在放完腹水後予加壓腹部（如在腹部系上腹帶），使腹壓不至于驟降。

第三步，什麼是肝性腦病？

肝性腦病是一種由于急、慢性肝功能嚴重障礙或各種門靜脈- 體循環分流（以下簡稱門- 體分流）異常所緻的，以代謝紊亂為基礎的、輕重程度不同的神經精神異常綜合征。輕微型肝性腦病（minimalhepatic encephalopathy，MHE）常無明顯臨床症狀，隻有通過神經心理測試才能發現。絕大多數肝硬化患者在病程中的某些階段會出現不同程度的輕微型肝性腦病和（或）肝性腦病，是嚴重肝病常見的并發症及死亡原因之一。［3］

第四步，肝性腦病常見機制？

①氨中毒學說；

②假神經遞質；

③γ- 氨基丁酸神經遞質與假性神經遞質學說

④錳中毒；

⑤色氨酸等。

目前關于肝性腦病發生機制普遍接受的是氨中毒學說，無論哪種學說最終結局都會引起抑制性神經遞質增加，對中樞産生抑制效應，引起昏迷。

第五步，肝性腦病常見誘因有哪些？

①大量放腹水；

②低血容量或過度使用利尿劑；

③使用鎮靜催眠藥；

④消化道出血；

⑤低鉀性堿中毒；

⑥感染；

⑦便秘。

第六步，肝性腦病如何治療？

①去除誘因；

②營養支持治療；

③乳果糖：治療肝性腦病的常用劑量是每次口服15 ～ 30 ml，2 ～ 3 次/ 天，以每天産生2 ～ 3 次，pH ＜ 6 的軟便為宜（根據2013年中國肝性腦病診治共識意見推薦）；

④腸道非吸收抗生素：如利福昔明，推薦用量400 mg/ 次，每8 小時口服1 次。

⑤門冬氨酸- 鳥氨酸；

⑥支鍊氨基酸；

⑦微生态制劑。

[1].徐小元,丁惠國,李文剛,賈繼東,魏來,段鐘平,令狐恩強,莊輝.肝硬化腹水及相關并發症的診療指南(2017,北京)[J].中華胃腸内鏡電子雜志,2018,5(01):1-17.

[2]. Gaetano JN，Micic D，Aronsohn A，et al．The benefit of paracentesis on hospitalized adults with cirrhosis and ascites［J］．J Gastroenterol Hepatol， 2016，31( 5) : 1025-1030．

[3].中國肝性腦病診治共識意見(2013年,重慶)[J].中國醫學前沿雜志(電子版），2014,6（02）:81-93.

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