疾病表現在不同的人身上各有不同，因此我們要認識疾病的不典型表現，特别是要從病理生理的角度把握，當然臨床工作基本功的要求也很重要，有時候就僅僅因為查體認真就能發現所謂的疑難病。下面這個病例就是最好的代表。

内科醫生每天的任務就是查房，有的人是做一天和尚撞一天鐘，貌似也看看化驗單聽聽診，東扯西扯天高海闊，卻解決不了病人的問題， 一天兩天還可以，時間長了連病人也會對你的能力和水平産生懷疑，然後就“用腳投票”了。

這一天查完房後，程醫生坐在對面和我聊了起來：“今天來了一個怪病人，在某省級大醫院看了三個星期，還沒看好，CT片上肺部滲出影沒有絲毫動靜，現在到我這來了，你要不也參謀參謀。”

一聽到疑難病我就來了瘾，忙問：“快說說病史，把他的CT給我看一下。”

程醫生說：“這個病人是在一個月前出現發熱，當時先考慮上呼吸道感染，給患者輸抗生素，兩三天後體溫退下來了，但是出現咯血、氣急，到這家省級醫院，做了個CT發現兩肺彌漫滲出，當時診斷‘重症肺炎’立即收入院。入院後就給患者用上了泰能，治療一周後複查CT病竈沒有絲毫改善，于是考慮會不會有革蘭陽性菌感染的可能，就加用了萬古黴素。本想着兩個廣譜抗菌素下去，病竈總該給點面子吧，沒想到再過一周複查CT肺部滲出影還是沒什麼改變。這下估計他們也慌了神了，于是再用上大扶康。[ls1] 病人自覺症狀沒有明顯改善，每天還要花好幾千元，這可不幹了幹脆換了家醫院。”

我說：“看來故事還是有些曲折的嘛，你有什麼發現嗎？”

程醫生說道：“從連續三次的肺部CT上看，病人的肺部滲出都有一個共同的特點，就是滲出集中在内中帶，而胸膜下沒有受到影響，從臨床上看，這個病人住院以後體溫就正常了，CRP也下降到基本正常的水平，應該說沒有明顯感染的迹象，所以我覺得不是感染。”

我好奇地問：“那你認為是什麼疾病呢？”

程醫生說：“我在查體的時候發現患者的肺部聽診沒有濕羅音，但是當我把聽診器放在病人胸口時，我突然發現一個問題，患者的心髒雜音非常明顯，是全收縮期的雜音，有點類似開火車。綜合患者的病史、體征，我考慮存在心功能不全。”

我拿起肺部CT一看，的确，如果在腦中立體構建出胸片，可以發現這就是我們常說的蝶翼征，也就是充血性心衰的影像學表現。但我心中有疑問，按以前所接診的這樣病人，通常有明顯的呼吸困難特别是夜間呼吸困難，這個病人難道沒有嗎？

程醫生看出我的困惑，說道：“是啊，一個影像學如此嚴重的患者，呼吸困難症狀如何呢？我詳細詢問了患者的病史，了解到病初患者曾有咯血以及夜間高枕卧位，還有活動後呼吸困難，從這些表現看我覺得還是有心功能不全的表現的。但是遺憾的是那邊的醫生可能當作重症肺炎呼吸衰竭來對待了，後來患者可以平卧甚至可以活動上下樓梯，隻有重體力活動時才感到吃力，所以前面的醫生就完全沒有考慮心功能不全。”

我歎道：“原來如此，為什麼這個病人的心衰如此不明顯呢？”

程醫生說道：“我想可能是這個病人以前體質一直都很好，平時就是從事重體力勞動的人，耐受力相當好，所以在急性期之後病人會有一個緩解階段後患者的症狀就相對不明顯了。我給病人開了心超了，過幾天可以驗證一下我的想法了。”

幾天後心超結果出來了，報告是重度二尖瓣反流，肺動脈壓明顯增高達到88 mmHg，後來請心内科會診，轉診到心内科行冠脈造影，顯示冠脈部分閉塞。再追問患者病史，告之在發病前一周曾有一次重物捶擊心前區的情況，後來隻能猜測是不是這次重擊引發了腱索斷裂。

在現在醫療設備日新月異的今天，體格檢查基本功仍需要強調，一個并不複雜的疾病卻使用過多的廣譜抗生素，不僅沒有解決病人的病情，反而增加病人的費用，同時還可能導緻耐藥菌的泛濫。我還聽說過這麼一個病例，一個進行腎移植的病人，術後出現發熱，體溫持續不退，也是大萬能的覆蓋，而後來考慮真菌感染可能性大，所有目前能用來抗真菌的藥用過了一輪，結果均沒有好轉，後來醫生說沒救了回去等死吧。到了當地一個社區醫院，當地的醫生認真的體檢後發現患者左上腹有壓痛，應用黑白B超發現有膈下膿腫，穿刺培養細菌生長，後來根據藥敏治療後痊愈了。

附圖

圖1 胸部CT肺窗示兩肺内中帶低密度滲出影，而外帶未累及

臨床工作中，我們每天都會遇到各種疑難雜症，這些醫生的日常想必也是大家感興趣的故事吧。讓我們進入有趣的醫學世界，探索疾病的奧秘。下方是購買鍊接。

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!