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肘部全面觀

一、肱骨小頭後面

肱骨小頭位于肱骨遠端的外側，與桡窩（桡骨頭凹）形成關節。必須屈曲肘關節以便最大限度地顯示肱骨小頭。上述運動可使肱骨小頭的後部和下部暴露出來，光滑地顯現在檢查者的手指下。

二、肱骨外上髁

肱骨外上髁位于肱骨小頭的上外側，即位于外側髁上棘遠端的下方。在手指下表現為粗糙的骨性突起，是起止于外上髁的肌肉和桡側副韌帶的附着點。

注：起止于外上髁的肌肉有肘肌、桡側腕短伸肌、指總伸肌、小指伸肌、尺側腕伸肌和旋後肌。肘肌通過自有的肌腱，其他肌肉通過一共同的肌腱都附着于肱骨外上髁的後面。

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臨床：

外上髁的病理變化有四種類型。可單獨或合并發生。

1. 外上髁炎：是最常見的病變，由附着于外上髁的肌腱引起。桡側腕短伸肌及指總伸肌受影響最嚴重，旋後肌受影響最小，牽涉小指伸肌和尺側腕伸肌的非常罕見。診斷基于以下三個技術手法：

—觸壓患處。

—單獨和合并測試特定的相關肌肉。

—拉伸相應的肌肉。

以上這些測試可以産生或加劇疼痛。

2. 肱桡關節病：涉及相應的關節結構或關節唇。

3. 壓迫桡神經的後支。

4. 頸臂神經痛：涉及第5、第6頸神經或第6、第7頸神經之間的壓縮（見頸部）。

三、肱骨外側髁上嵴

如圖所示，檢查者的示指指示着外側髁上嵴。肱骨外側髁上嵴是一個薄的骨嵴，直接位于肱骨外上髁上方的皮下，與肱骨内側髁上嵴相比，它更明顯。

注：肱骨外側髁上嵴近端與肱骨外側緣（很容易觸診）相延續，并一直延伸到三角肌粗隆。

四、鷹嘴窩

鷹嘴窩位于肱骨遠端的後面，在肘關節伸直的時候容納鷹嘴的遠端。在肘關節屈曲130°~140°、肱三頭肌腱處于放松狀态時，更容易觸診鷹嘴窩。檢查者用示指先觸摸桡骨頭，然後向内推開肱三頭肌肌腱，在鷹嘴的上方可以觸及鷹嘴窩。

五、肱骨内上髁

肱骨内上髁位于肱骨滑車的内上方，是肱骨體内側緣的遠端。

起止點：

肱骨内上髁的前面和尖是内上髁肌群的附着處，此肌群有旋前圓肌、桡側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌和指淺屈肌。

内上髁的後面光滑，凹陷并形成一條垂直的溝，有尺神經通過。

内上髁下緣是肘關節尺側副韌帶的附着點。

臨床：

肘部内側副韌帶的扭傷

觸壓内上髁能引起或加劇疼痛，肘部外翻試驗使此韌帶張緊，可引起疼痛。

六、肱骨内上髁的後面觀

如圖所示，可觀察到檢查者示指所示的肱骨内上髁、鷹嘴（1）與肱骨外上髁（2）的位置關系。

七、肱骨内側髁上嵴

與肱骨外側髁上嵴相比，肱骨内側髁上嵴非常不明顯，它是内上髁上方一個微鈍的骨性突起。

注：肱骨内側髁上嵴的近端與肱骨内側緣相延續。

八、尺神經溝

尺神經溝是一條在肱骨内上髁後面垂直凹陷的溝。如圖所示，檢查者拇指、示指分别位于尺神經溝的兩側，拇指位于肱骨内上髁，示指位于鷹嘴。

九、桡骨頭

檢查者拇、示指鉗狀置于肱骨小頭（肘部屈曲90°），然後緊貼皮膚向遠端移動。當觸及肱桡關節間隙後，捏住桡骨頭，要求被檢查者做前臂旋前、旋後運動，即能在手指下感覺到桡骨頭的轉動。

臨床：

桡骨頭可發生骨折。骨折時觸壓此處可引起疼痛，前臂旋前、旋後運動能加劇疼痛；通常情況下，患者肘關節可以正常屈曲，但是不能完全伸直。

十、桡骨頸

檢查者用拇指、示指觸及桡骨頭後，沿着桡骨頭向遠端下移大約一橫指能發現一處狹窄，即桡骨頸。

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十一、桡骨粗隆

檢查者置拇指（如圖所示）于肘窩底的外側溝，拇指能觸及肱二頭肌肌腱的遠端和外側，此肌腱的附着點即是桡骨粗隆。被檢查者的前臂應該由旋前位變為旋後位，以便帶動此骨性結構靠近觸診的手指。

注：肘窩外側溝斜行向下向内，由以下結構組成。①肱二頭肌的外側部在内前方；②肱桡肌在外側；③肱肌在後方。桡骨粗隆卵圓形，位于桡骨頸和桡骨體之間的前内側部。肱二頭肌肌腱附着于它的後面。

觸診此結構必須小心謹慎，因為有一個滑液囊位于肌腱與桡骨粗隆的前部之間。

十二、鷹嘴

鷹嘴是尺骨近端的後面與尺骨體相垂直的突起。

如圖所示，檢查者示指指示着鷹嘴、肱骨外上髁（1）和肱骨内上髁（2）的位置關系，此三者是肘關節周圍最重要的骨性結構。

十三、鷹嘴的上面

如圖所示，非常容易在皮下觸及鷹嘴的上面。它是一個鳥嘴樣的、尖端向前的突起，當肘關節伸直的時候，嵌入肱骨的鷹嘴窩内。

注:此面的後部是肱三頭肌的附着處。

十四、鷹嘴的内側面

圖中檢查者示指所指示的即為該骨性結構。由于它是肘關節尺側副韌帶後束的附着處，也是尺側腕屈肌的附着處，所以鷹嘴的内側面很重要。

十五、鷹嘴的外側面

鷹嘴的外側面如圖中檢查者的示指所示，是肘關節桡側副韌帶後束的附着處，也是肘肌的附着處。

十六、尺骨體後緣

尺骨體後緣骨性結構從鷹嘴的後面開始向遠端延伸，非常容易觸及。

十七、尺骨冠突

尺骨冠突在前臂前肌群的深面。檢查者的左手放在被檢查者肘關節後面的鷹嘴，使其肘關節微屈，右手定位尺骨近端的内側緣，用拇指觸摸肱二頭肌遠端肌腱的内側，其餘的手指握住尺骨的後緣。檢查者能感覺到拇指正對着尺骨冠突，此骨性結構隻能間接觸診。

注：尺骨冠突是尺骨上端的兩個突起之一，另一個突起為鷹嘴。這兩個骨性結構相連形成一個鈎型的關節面，即尺骨滑車切迹。

十八、肱骨小頭前面觀

被檢查者肘關節後伸，檢查者示指置于其肱桡關節後部，拇指位于其肘窩上方、外上髁和肱二頭肌肌腱之間的肱二頭肌外側溝内。檢查者手指下可以觸及肱骨小頭光滑的關節面。

注：被檢查者肘部過伸有助于觸診。

十九、肱骨滑車

被檢查者肘關節後伸，檢查者置手于其肱骨内上髁，拇指位于内上髁和肱二頭肌肌腱之間的肱二頭肌内側溝内。檢查者手指下可以觸及肱骨滑車光滑的關節面。

注；被檢查者肘部過伸有助于觸診。

查體

關節活動度測量

肌力測試

◆ 抗阻力屈曲

檢查者通過對抗患者最大努力屈曲旋後的前臂，以測試肘關節屈肌力量，主要是肱二頭肌。肱二頭肌腱炎或者斷裂，肌皮神經功能不全或頸5頸6神經根損傷患者肌力減弱。

◆ 抗阻力伸直

檢查者通過對抗患者最大努力伸直中立位的前臂，以測試肘關節伸肌力量，主要是肱三頭肌。肱三頭肌腱炎或者斷裂、頸7頸8神經根損傷患者肌力減弱。

◆ 抗阻力旋後

測試前臂旋後肌力量，最強大的旋後肌是肱二頭肌。通過抓住患者前臂遠端，另一手托着肘關節，然後盡患者最大力量旋後。肌力減弱可見于肱二頭肌腱炎，肩關節二頭肌腱半脫位，肌皮神經損傷，或者頸5頸6神經根損傷。肱骨外上髁炎患者可能誘發疼痛。

◆ 抗阻力旋前

測試前臂旋前肌力量，最強大的旋前肌是旋前圓肌。通過抓住患者前臂遠端，另一手托着肘關節，然後對抗患

者最大力量手掌朝下。肌力減弱可見于旋前圓肌自起點肱骨内上髁斷裂，肘内側骨折，正中神經損傷或頸6頸7神經根損傷。肱骨内上髁炎患者可能誘發疼痛。

◆ 抗阻力腕關節屈曲

測試腕屈肌肌力，前臂支于桌上，肘關節屈曲90°，腕關節屈曲，手指伸直。（此位置消除手指屈曲引起的腕關節屈曲活動）在檢查者施加腕關節伸直的力量時，囑患者保持腕關節屈曲。

◆ 抗阻力腕關節伸直

測試腕伸肌力量，最有力量的腕伸肌是尺側腕伸肌及桡側腕短伸肌，患肢支于桌上，肘關節屈曲90°，腕關節伸直，手指屈曲（此位置消除了手指伸直引起的腕關節伸直活動），在檢查者施加腕關節屈曲的力量時，囑患者保持腕關節伸直。伸肌起點斷裂、肘關節外側骨折、肱骨外上髁炎、桡神經損傷或頸6-頸8神經根損傷可導緻肌力減弱。

視診、觸診和部分特殊檢查

1. 肘關節内側檢查

在肘關節内側可以清楚辨認出肱骨内側髁，該部位為肘關節内側副韌帶，旋前圓肌和屈肌總腱止點。若患者為投擲運動員，則需要重點檢查内側副韌帶狀況。需沿着内側副韌帶行走方向（肱骨内側髁下緣延伸至尺骨近端的突起部分），若有壓痛，則提示韌帶拉伸或者完全斷裂。

同時可通過應力試驗檢查内側副韌帶的完整性，常用動力肘關節外翻應力試驗。該實驗能模拟網球肘患者發病的外力機制，康複小南甯 如下圖所示，患者仰卧位，肩關節外展，外旋 90 度，檢查者一手握住患者大拇指，另一手支撐肘部，此時可将患者前臂重力轉變為肘關節的外翻應力，以肘關節為支點，運動前臂。若患者内側副韌帶有損傷，則在屈伸 80-120 度時可誘發疼痛。

網球肘患者肘關節内側的尺神經容易出現問題，查體時需要對此進行檢查。肘關節旋後，極度屈曲時可在肱骨内側髁的後内方觸及條索狀的尺神經。

2. 肘關節外側檢查

肘關節外側檢查時，若肱骨外側髁，桡骨頭，尺骨鷹嘴三個骨性突出點連成的區域内可觸診較飽滿，則提示肘關節内關節腔積液，積血，桡骨頭脫位或半脫位等可能。

網球肘患者肘關節内側通常為張應力，而在外側則為壓應力，特别是肱桡關節處，網球肘的患者在此處觸診極有可能誘發疼痛。

長期的壓力傳導可導緻剝脫性骨軟骨炎（OCD）的發生，這類患者肘關節伸直的角度會丢失 10-20 度，并在肱桡關節處有壓痛。可通過肘關節軸向負荷試驗進行診斷，如下圖：肘關節伸直位給與一定的負荷，旋前及旋後肘關節，可誘發軟骨剝脫部位的疼痛。

過量負荷可導緻微小創傷和炎症。網球肘就是典型的過勞性損傷，此疾病表現為握拳時肘關節部位的疼痛，握拳肌力降低。通常在肱骨外側髁的伸肌腱起點可觸及較明顯疼痛，在腕關節被動屈曲和對抗伸直時可誘發疼痛（Cozen 試驗）。

3. 肘關節後側檢查

肘關節後側檢查應關注肱三頭肌肌腱和尺骨冠突。在體檢時，肘關節應屈曲 30 度以放松肱三頭肌，暴露尺骨冠突兩側窩，需注意尺骨冠突外側或内側是否有壓痛。肘關節後方皮膚腫脹，波動感等表現可能和冠突滑囊炎相關。肘關節運動過程中，不同位置有不同的外力作用。在肘關節後方容易出現外翻伸直過載綜合征，此類患者通常肘關節不能完全屈曲，在運動時可出現肘關節的症狀。可通過伸直撞擊試驗來診斷（如下圖）。

檢查者在患者肘關節施加持續外翻應力，從肘關節屈曲 20°時開始運動至完全伸直。而後不施加外翻應力，重複上述過程，在尺骨鷹嘴後内側可觸及疼痛。此方法可區分疼痛和肘關節穩定的關系。肱三頭肌的損傷非常少見，通常斷裂部位在肱三頭肌的外側頭。可在斷裂的肌腱部位觸及水腫和空隙，這類患者的伸直肌力減退。

4. 肘關節前側檢查

在肘關節的前方，屈肌及旋前圓肌肌群限制了對肘關節的直接觸診。肘關節前方肘前窩，由三條邊界組成，包括内側邊界的旋前圓肌，外側邊界的肱桡肌，及上邊界，内外側髁連線。肘前窩由外向内依次為桡神經，肱二頭肌肌腱，肱動脈，正中神經。在此進行檢查時需要關注是否存在肌肉斷裂等可能，Hook 檢查法可以評估肱二頭肌是否完整（如下圖）。

患者外展肩關節，屈肘關節 90°，患者主動旋後，檢查者食指彎曲成勾，正常者，在肘關節前方可觸及一腱性組織；肱二頭肌斷裂者，肘關節前方無法觸及肌腱。若肱二頭肌有肌腱炎或者部分斷裂，則會出現觸痛。

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