感染，肺栓塞，肺癌是呼吸科常見的急危重症，其發病症狀多種多樣，但均缺乏特異性。症狀的嚴重程度亦有很大差别，可以從無症狀、隐匿，到血流動力學不穩定，甚或發生猝死。

本期特邀杭州市第一醫院呼吸内科王利民主任，結合實際臨床病例以及自身臨床經驗，與大家一起病例讨論。

患者，女性，47歲，因“反複咳嗽咳痰伴胸悶半年餘”入院。患者半年前無明顯誘因下反複出現咳嗽，咳白色粘稠痰，痰少，不易咳出，伴胸悶，于當地醫院就診，胸部CT提示“兩肺多發斑片影”，住院治療予頭孢地嗪針1.5g靜滴聯合左氧氟沙星針0.5g靜滴qd抗感染治療10天後症狀好轉出院，出院後患者上述症狀反複出現，來我院胸部CT：兩肺多發密度影，首先考慮感染，收住入院。

既往體質一般，否認糖尿病、高血壓、心髒病等病史，否認肝炎、結核等病史，否認藥物、食物過敏史，2015.03.19行“子宮惡性腫瘤切除術 放療”，否認外傷史。

T: 37.0°C，P: 80次/分，R: 20次/分，BP:123/56mmHg，神清，精神可，呼吸平穩，口唇不發绀；淺表淋巴結未及腫大；鼻窦無壓痛；氣管居中，雙肺呼吸音粗，未聞及濕羅音，心率80次/分，律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腎區叩擊痛陰性，無雙下肢浮腫，神經系統陰性。

兩次胸部CT的結果還是不太一樣的，8月份的片子主要集中在右上葉的後段和右下葉的背段，10月份的片子顯示明顯的病變比原來增加了。

雙肺多發陰影待查：

1.感染（結核/真菌？）

2.轉移性肺癌？

3.血管炎

……

以上診斷似乎都沒有強有力的證據支持，所以做進一步的相關檢查：

血常規：白細胞5.9*10^9/L,中性粒細胞69.8%,血紅蛋白129g/L,血小闆126*10^9/L，超敏C-反應蛋白37mg/L;

凝血功能、D-二聚體：基本正常

血沉：46mm/h

血氣分析：酸堿度. 7.480,二氧化碳分壓.32.0mmHg,氧分壓.75.0mmHg,氧飽和度.94.0%;

生化：基本正常

自身抗體、血管炎系列及免疫五項:基本正常

腫瘤标記物：基本正常

T-SPOT：陰性

血G試驗、GM試驗、乳膠凝集試驗：陰性

心電圖、心超：基本正常

肺功能：基本正常

氣管鏡檢查：鏡下未見明顯異常

抗酸、細胞學、培養：陰性

BALF GM試驗、乳膠凝集試驗：陰性

入院後完善相關檢查均未得到有效支持論據，在醫生的堅持下，曆時一年多進行了第三次肺穿刺最終完成診斷。

●當病理與臨床不符合時，應該多問“為什麼？”

●堅持是對醫生的考驗！

●相同的影像可能代表不同的疾病，相同的疾病可能有不同的影像

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