感染,肺栓塞,肺癌是呼吸科常見的急危重症,其發病症狀多種多樣,但均缺乏特異性。症狀的嚴重程度亦有很大差别,可以從無症狀、隐匿,到血流動力學不穩定,甚或發生猝死。
本期特邀杭州市第一醫院呼吸内科王利民主任,結合實際臨床病例以及自身臨床經驗,與大家一起病例讨論。
患者,女性,47歲,因“反複咳嗽咳痰伴胸悶半年餘”入院。患者半年前無明顯誘因下反複出現咳嗽,咳白色粘稠痰,痰少,不易咳出,伴胸悶,于當地醫院就診,胸部CT提示“兩肺多發斑片影”,住院治療予頭孢地嗪針1.5g靜滴聯合左氧氟沙星針0.5g靜滴qd抗感染治療10天後症狀好轉出院,出院後患者上述症狀反複出現,來我院胸部CT:兩肺多發密度影,首先考慮感染,收住入院。
既往史:既往體質一般,否認糖尿病、高血壓、心髒病等病史,否認肝炎、結核等病史,否認藥物、食物過敏史,2015.03.19行“子宮惡性腫瘤切除術 放療”,否認外傷史。
查體:T: 37.0°C,P: 80次/分,R: 20次/分,BP:123/56mmHg,神清,精神可,呼吸平穩,口唇不發绀;淺表淋巴結未及腫大;鼻窦無壓痛;氣管居中,雙肺呼吸音粗,未聞及濕羅音,心率80次/分,律齊,各瓣膜區未聞及明顯雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,腎區叩擊痛陰性,無雙下肢浮腫,神經系統陰性。
兩次胸部CT的結果還是不太一樣的,8月份的片子主要集中在右上葉的後段和右下葉的背段,10月份的片子顯示明顯的病變比原來增加了。
初診:雙肺多發陰影待查:
1.感染(結核/真菌?)
2.轉移性肺癌?
3.血管炎
……
以上診斷似乎都沒有強有力的證據支持,所以做進一步的相關檢查:
實驗室檢查:血常規:白細胞5.9*10^9/L,中性粒細胞69.8%,血紅蛋白129g/L,血小闆126*10^9/L,超敏C-反應蛋白37mg/L;
凝血功能、D-二聚體:基本正常
血沉:46mm/h
血氣分析:酸堿度. 7.480,二氧化碳分壓.32.0mmHg,氧分壓.75.0mmHg,氧飽和度.94.0%;
生化:基本正常
自身抗體、血管炎系列及免疫五項:基本正常
腫瘤标記物:基本正常
T-SPOT:陰性
血G試驗、GM試驗、乳膠凝集試驗:陰性
心電圖、心超:基本正常
肺功能:基本正常
氣管鏡檢查:鏡下未見明顯異常
抗酸、細胞學、培養:陰性
BALF GM試驗、乳膠凝集試驗:陰性
入院後完善相關檢查均未得到有效支持論據,在醫生的堅持下,曆時一年多進行了第三次肺穿刺最終完成診斷。
經驗與教訓:●當病理與臨床不符合時,應該多問“為什麼?”
●堅持是對醫生的考驗!
●相同的影像可能代表不同的疾病,相同的疾病可能有不同的影像
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