陳伯濤 肖相如頻道

導讀：今天學習陳伯濤先生運用炙甘草湯治療心髒疾病的臨床經驗。

炙甘草湯與結代脈

《傷寒論》說：“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之。”

此處傷寒，指廣義傷寒，即外感熱性病的總稱。

根據中醫脈學理論，脈之搏動，是陰陽營衛調攝之功，脈見和緩，此為和平無病之脈，倘陰陽失調，氣血紊亂，即為病脈。

如脈來忽止，止而後起，止而即來叫做結。結為病脈，結脈有的是氣血虛弱，如本湯見證之屬；有的是邪阻經脈，如痰食阻滞、瘀血凝結之類；有的是秉賦異常，生平常見結脈而無他病者，此為少見。

脈中忽見軟弱，或乍疏乍緩，或斷而後起，有更相替代之意叫做代，代脈之止，良久方至。《内經》稱“代則氣衰”，後人所謂“代為危候”均指此意。

唯霍亂吐瀉之後，或懷孕數月的時候，亦可見代脈，《診家正眼》稱：“傷寒心悸，或懷孕三個月，或七情太過，或跌仆重傷，及風家痛家，俱不忌代脈，未可斷其必死。”病起倉卒，脈道卒變，不可以常理論，必須知常達變，乃能全面。

心動悸，指虛裡跳動，心區不安，心之氣陰不足，氣血衰微之候，與心下悸之屬中陽虛弱的桂枝甘草湯證，或水氣淩心的茯苓桂枝白術甘草湯證，或臍下悸之茯苓桂枝甘草大棗湯證，病機治法，均有不同。

據我個人的經驗，不論冠心病、風心病、高心病、肺心病，如為心之氣陰不足，見得“脈結代，心動悸者”，皆可采用炙甘草湯，若有其他兼證，又須本着辨證施治的精神随證加減治之。

炙甘草湯方解

炙甘草湯原方：炙甘草，桂枝，人參，生地黃，麥冬，阿膠，火麻仁，生姜，大棗，清酒。

一

炙甘草湯證，原屬裡證、虛證範圍，如兼見表證，而表證為急者，急則治标，所謂“無糧之師，貴在速戰”，如裡證急于表證，急當救裡，扶正以治裡，扶正即所以驅邪，裡證安而表邪自得微汗而解，方中桂枝、甘草、生姜、大棗，得桂枝湯大半，原有解肌微發汗作用。

如胸痹加瓜蒌、薤白、半夏以通心氣，降濁阻；

如舌邊隐青，心絞痛較劇者，選用丹參、鮮紅花、失笑散、桃仁、乳沒以活血化瘀；

身寒心動悸偏于虛寒者，去生地黃改熟地黃，加附子；

身熱口幹，舌淡紅無津，于氣陰兩虛中偏于陰虛者，酌加生地黃、麥冬、阿膠的劑量，另加何首烏、五味子佳；

便溏者去火麻仁，火麻仁在本方配伍上另有滋潤營養作用，不專為潤燥通便而設，故便溏者可去之，若不溏洩，雖大便不幹燥者，亦應用之。

二

本方以炙甘草為君，故名炙甘草湯，又能使結代脈複續，故又名複脈湯，其他藥物可以随證加減，而炙甘草一味，則始終不可更易。

《名醫别類》載甘草有通經脈、利血氣作用，近代實驗結果謂甘草能強心，如果不分病情，僅用數分，豈能生效？

前人曾經說過：“觀小建中湯，而後知傷寒有補陽之方；觀炙甘草湯，而後知傷寒有補陰之法。”

自此說明，用炙甘草湯的，多不敢用桂枝，不知桂枝振心陽，有安内攘外之功，桂枝配甘草，治汗後心悸欲按有卓效（桂枝甘草湯證），此乃炙甘草湯方中治療脈結代，心動悸，陰中有陽，畫龍點睛的要藥，和五苓散中桂枝以化氣利水，居于同等重要地位。

三

大抵偏陰虛的，阿膠在所必用。有疑阿膠為動物驢皮熬成，恐不利于冠狀動脈粥樣硬化性心髒病而血脂偏高者，通過臨床實踐，事實證明卻無此後果，不必顧慮。

如心病虛寒較劇者，生地黃、麥冬、阿膠、火麻仁可酌減或去之，必須重用附子，甚則加幹姜。

方中人參，一般用黨參或太子參，但病重時仍以改用人參為佳，劑量視病情輕重緩急而靈活增減之。參附同用，對心陽虛病例，療效很好。

方中用清酒以宣通百脈，流行血氣，使經脈流貫，引諸藥更好地發揮炙甘草湯應有作用。近世醫家病家，多不注意及此，自然影響療效。

四

一般說來，脈結代，心動悸，自可采用炙甘草湯無疑。

但臨床上也有部分患者，脈結代不甚明顯，但見心悸，氣短，平脈辨證，見病知源，亦可選用炙甘草湯，不必拘于脈結代，老于醫者，可自得之。

此時如能結合現代醫學心電圖檢查及聽診等，亦當有助于診斷和指導用藥。

脈見結代，必有間歇，但現代醫學所稱間歇脈内容，所包者廣，不局限于中醫結代脈的範疇。

炙甘草湯《千金方》用治療虛勞不足，《外台秘要》用治肺痿，均取其滋養氣血，用本方而有效此乃其常；《餐英館治療雜話》記載能治痫證乃其變。

然總離不開“心氣不足，甚則心動悸；脈微弱不正，甚則結代”的意思。從前有人說過：“後世調血氣，補虛勞不足諸方，似多出于此方”，可說是一種經驗之談。

近幾年來，國内冠心病例較為多見，中醫藥治療方法亦層出不窮，部分學者很強調活血化瘀，鄙見主要還是在于平脈辨證。

筆者近10年來，通過反複臨床實踐，靈活運用炙甘草湯加減，治療冠心病，包括風心、高心、肺心病等，隻須審證确而用藥當，初步取得了較為滿意的效果。

筆者年逾七旬，體較胖，患高血壓、冠心、高心多年，心髒呈靴形，一度心肌損害。平日除服育陰及降壓藥外，如遇胸悶刺痛，心區不适，心氣不足時，自服炙甘草湯加減如上法，頗有效驗。

心絞痛是心肌急劇的暫時缺氧所引起的臨床證候，心肌對缺血與缺氧甚為敏感，輕度心絞痛，往往出現胸痹痞悶，偶見陣發性隐痛或刺痛感，辨證用藥，選用加減炙甘草湯有良效。

如心絞痛發作嚴重時，面色蒼白，表情焦慮，不願活動，嚴重時可出冷汗……必須速進蘇合香丸或冠心蘇合丸以搶救之，炙甘草湯緩不濟急，須緩解後随證選用之。

炙甘草湯加減變化，對若幹心髒病患者，初步取得了較為滿意的治療效果。

由于個人理論認識水平和實踐經驗都很有限，僅就記憶所及，仿古人醫話形式小結如上，以供參考。

注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《陳伯濤仲景方與臨床》，陳伯濤、陳克敏著，人民軍醫出版社出版，2009.4。本公衆号僅用之進行學術交流，若有侵權請聯系删除，轉載請注明出處。

封面圖來源于攝圖網。

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