家用無創呼吸機的特點

有創通氣的最終目的在于讓患者盡早脫機、拔除氣管導管。但無創通氣的目的不僅僅是作為有創通氣的序貫治療，更重要的是及時為慢性呼衰患者提供呼吸支持，讓患者盡可能多用無創呼吸機，盡量推遲患者有創通氣的時間點。所以醫院使用V60等醫用無創呼吸機的患者必須要考慮出院後使用小型家用無創呼吸機的問題。本章主要講解家用呼吸機與V60呼吸機相比不同的特點。

1、家用呼吸機不僅無法高濃度給氧，還會稀釋家用制氧機的給氧。很多讀者有這樣的體會，患者鼻導管吸氧可以到90%以上，使用家用呼吸機後，氧導管連接到呼吸機上以後，同樣的氧流量前提下，患者的氧飽和度降到90%以下。其原理如下圖所示

假如恒定的5L/分的氧流量供氧，在通過鼻導管給氧時，大多數氧氣進入患者肺内。但同樣的氧流量通過無創呼吸機給氧，絕大多數會通過呼氣閥洩露，患者實際吸入的氧氣是低于通過鼻導管吸氧的。

V60呼吸機是醫院中心供氧，最高可以提供100%純氧，吸入氧濃度可以精确的控制到個位數。患者使用V60後病情緩解，需要考慮過度到家用呼吸機治療，其中一個條件就是吸入氧濃度要在40%以下。家用呼吸機均是與制氧機相連，絕大多數家用制氧機最高隻能提供5L/分的氧流量。如果患者使用V60呼吸機需要50%的氧濃度，那麼改用家用呼吸機連接制氧機，是很難滿足患者對于高濃度氧的需求的。

2、絕大多數家用呼吸機沒有呼吸波形監測，因此必須教會患者家屬觀察患者的觸發情況是否良好。觀察方法就是胸廓擡起呼吸機有聲音，胸廓下去呼吸機沒有聲音。由于家用無創呼吸機多采用靜音閥，如果聽聲音聽不到可用手放在靜音閥的出氣口感知氣流大小。如果發現人機不同步，患者需要及時就診，查找原因，不能等出現二氧化碳潴留後才想到就診。

3、為了保證無創通氣的療效，家用呼吸機廠家随機器贈送的都是相對鼻罩舒适性較差的口鼻面罩。選購時要根據患者實際需求選擇面罩。如果患者病情輕優先選用鼻罩。如果患者在醫院使用V60呼吸機時用的也是鼻罩，那麼選購家用呼吸機時也要注意告知廠家把随機器贈送的口鼻面罩更換為鼻罩。

4、V60、VISION這樣的醫用大型無創呼吸機雖然按鈕多，但一個按鈕對應一個功能，有文字标示，基本不用閱讀說明書就能進行常規操作。但是家用無創呼吸機按鈕很少，一個按鈕具有多種功能，而且沒有文字說明，不同廠家的呼吸機使用都不一樣，如果不閱讀說明書連開機、解鎖都是難題。保存說明書并跟随機器攜帶也是一定要一再強調的事情。

5、家用呼吸機價格差别巨大，從幾千到十萬都有。但是就同一個品牌，不同價位的産品來說，不會說價格越高質量越好。價格高的産品隻是具有更多的功能。如果簡單的功能能夠滿足需求，就不是必須選擇更貴的産品型号。比如單水平的呼吸機能夠解決的問題，就不選擇雙水平的呼吸機。如果沒有遠程會診的需求，就可以選擇不帶遠程監控的呼吸機。如果已經在醫院找到了适合患者的壓力設定，就沒有必要選擇具有自動設定壓力功能的呼吸機。

患者如果在醫院使用V60呼吸機能在較低的壓力水平（20cmH­2O以下）、較低的氧濃度（低于40%）前提下病情平穩，就可以考慮使用家用呼吸機過度的問題，盡量讓患者購買後在醫務人員在醫院進行設定，在醫院使用1-2天後，沒有問題再帶機器出院。相反，如果患者使用家用呼吸機時出現病情加重，如果排除了呼吸機設置的問題，建議更換為V60等醫用無創呼吸機，因為醫用無創呼吸機可以提供更高的呼吸支持力度和更全面的監測功能，以此保證患者的安全。

無創呼吸機進行有創通氣和有創呼吸機進行無創通氣的問題

由于無創呼吸機和有創呼吸機具有相同的通氣原理，在某些特殊情況下存在無創呼吸機進行有創通氣、有創呼吸機進行無創通氣的情況。

很多氣管切開的慢性呼衰患者，由于病情趨于穩定，或者因為家庭經濟原因不适合于長期在ICU使用有創呼吸機治療，此時必須要考慮購買家用無創呼吸機連接氣管導管，在家庭或非ICU病房進行有創通氣。

無創呼吸機在進行有創通氣時需要注意以下兩個問題。

1、醫用無創呼吸機最高提供40cmH2O吸氣壓力支持，小型家用無創呼吸機最高提供20-30cmH2O吸氣壓力支持。如果患者需要更高的壓力支持，則不适合使用無創呼吸機進行有創通氣。

2、家用無創呼吸機由于隻能提供低濃度氧療，如果患者需要較高的氧濃度支持，則不适合使用小型呼吸機治療。

無創呼吸機進行有創通氣有一個優勢是有創呼吸機不具有的，無創呼吸機帶有呼氣閥，即便呼吸機停電、管路阻塞，都不會嚴重的影響患者的自主呼吸，患者可以通過呼氣閥進行呼吸。相反，有創呼吸機的密閉管路在呼吸機停電、管路阻塞時，會造成患者窒息。

因此很多ICU為了節約經費不會購買專用的醫用無創呼吸機，而是使用有創呼吸機進行無創通氣。

有創呼吸機在進行無創通氣時最大的問題在于，無創通氣存在幾乎無法避免的無意漏氣，漏氣對于觸發靈敏度的幹擾很大，而大多數有創呼吸機并不具有無創呼吸機的自動調節觸發靈敏度的功能。

如下圖所示，使用模肺連接無創呼吸機模拟沒有自主呼吸的患者，呼吸機給予正常的控制通氣。當漏氣突然增加時（從容量時間曲線呼氣支不能回歸基線可以看出），波形上出現了若幹次自主呼吸，此時模肺是沒有自主呼吸的，因此這幾次自主呼吸是呼吸機的誤觸發。随後容量時間曲線呼氣支逐漸回歸基線，漏氣減少，實際上漏氣并沒有變化，隻是呼吸機通過計算将漏掉的氣體從呼氣潮氣量中排除了。此時自主呼吸消失，提示誤觸發消失，呼吸機觸發恢複正常。

在用模肺連接有創呼吸機同樣模拟沒有自主呼吸的患者，呼吸機給予控制通氣。當漏氣增加時，呼吸波形提示呼吸頻率增快，對于沒有自主呼吸的模肺來說，這些呼吸的都是誤觸發。有創呼吸機并沒有像無創呼吸機那樣對漏氣進行校正，誤觸發一直持續。如下圖所示。

下圖是一例真實的患者使用有創呼吸機進行無創通氣，從波形看出呼吸機存在嚴重的漏氣，吸氣時間很長、呼氣時間很短，提示呼吸機不能正常感知到患者的呼氣，導緻吸氣時間很長，大多數呼吸機有個隐藏參數，默認最長的吸氣時間是3秒。當吸氣結束後呼吸機立即開始下一次吸氣，提示還可能存在誤觸發。

由于呼吸機無法自動調節靈敏度，因此需要根據實際情況進行相應調整。将吸氣觸發方式由流速觸發更換為容錯性更高的壓力觸發，将呼氣觸發靈敏度由常用的25%提高到50%。此後呼吸波形提示雖然依舊存在大量的漏氣，但可以看到吸氣時間較前縮短，也沒有一次緊接一次的吸氣誤觸發。通過查體發現患者胸廓起伏與呼吸機送氣一緻，繼續沿用當前設置給予無創通氣。如下圖所示

同時把潮氣量低限報警下調，在大量漏氣前提下，潮氣量監測是偏低的，不能讓頻繁的潮氣量過低報警幹擾其他重要報警，但要密切觀察患者神志、氧飽和度等生命體征。

随着技術進步，可能有部分有創呼吸機會具有無創呼吸機自動調節觸發靈敏度的功能。目前使用有創呼吸機進行無創通氣主要問題是其對團隊機械通氣技能水平要求較高，需要熟悉呼吸機使用，及時調整面罩，盡可能減少漏氣對觸發的幹擾。

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