重大疾病保險條款約定：“主動脈手術是指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈的手術。”如果被保險人已經确認已患主動脈疾病，但未進行開胸或開腹，是采用微創等其他方式治療的，是否就當然不能獲得相應的重大疾病保險賠款呢，下面我們通過一個案例來進行詳細解讀：

基本案情

2009年7月30日，王某與A保險公司簽訂重大疾病保單一份，保單約定初次發生本合同所指的重大疾病，A保險公司按基本保險金額的二倍給付重大疾病保險。合同保險金額2萬元。保險合同第二十三條重大疾病的名稱及定義如下：“10主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術，主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管，動脈内血管形成術不在保障範圍内”。合同簽訂後王某按時繳納保險費。2011年2月12日，王某經醫院确診為主動脈夾層并建議轉上級醫院繼續治療，2011年2月 22日，王某在某省人民醫院行主動脈夾層覆膜支架隔絕術，共用去醫療費用10多萬元。王某多次要求被告理賠，但A保險公司以所行手術不符合保險合同約定為由，拒不給付保險金。原告不服，将A保險公司訴至法院，請求法院依法判令被告給付原告保險金4萬元，并由被告承擔訴訟費、鑒定費。

案件處理過程

訴訟過程中，根據王某申請，法院委托了該省人民醫院司法鑒定所對王某申請的“1．王某所患的主動脈夾層 (stanfordb型)是否屬于主動脈疾病；2．主動脈夾層覆膜支架隔絕術是否比A保險公司保險條款第23條第10款約定的開胸手術創傷更小、手術死亡率和并發症的發生率低；3．主動脈夾層覆膜支架隔絕術是否屬于A保險公司保險條款第23條第10款約定的主動脈手術；4．患者的病情是否更加适合主動脈夾層覆膜支架隔絕術，是否屬于主動脈修補範疇”等事項進行了鑒定，該所于2012年6月11日作出了法醫臨床鑒定意見書，鑒定意見為：“王某所患的主動脈夾層(stanford b型)屬于主動脈疾病；主動脈夾層覆膜支架隔絕術比A保險公司保險條款第23條第10款約定的開胸手術創傷更小、手術死亡率和并發症的發生率低；主動脈夾層覆膜支架隔絕術是主動脈手術，但其無需實施開胸進行；患者的病情更加适合主動脈夾層覆膜支架隔絕術，屬于介入主動脈修補範疇”。

法院判決

法院經審理認定，該合同第23條第10款項目關于“實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管”顯然不屬于對疾病症狀的解釋和描述，而是對于疾病治療方式的限制，排除了被保險人享有的對疾病治療方式的選擇權。

按通常理解，重大疾病并不會與某種具體的治療方式相聯系。對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，往往會結合自身身體狀況，選擇具有創傷小、死亡率低、并發症發生率低的治療方式而使自己所患疾病得到有效治療，而不會想到為确保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的治療方式。保險人以限定治療方式來限制原告獲得理賠的權利，免除自己的保險責任，根據《中華人民共和國保險法》第十九條的規定，該條款應認定無效。而且，随着醫學技術的進步，外科手術向微創化發展，許多原先需要開胸或開腹的手術，已被腔鏡或介入手術所取代，而重大疾病的保險期間往往很長甚至終身，因此保險人以被保險人投保時的治療方式來限定被保險人患重大疾病時的治療方式不符合醫學發展規律。保險公司不能因為被保險人沒有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。判決被告于判決書生效後十日内給付原告王某保險金4萬元。

案例啟示

本案患者涉及到的是主動脈手術，除此之外，案件中涉及的裁判觀點對重大疾病保險中的諸如心髒瓣膜手術、冠狀動脈搭橋術等都具有重要的參考價值。

通常在保險公司提供的重大疾病保險合同條款中，對重大疾病的解釋通常分為兩部分，一部分是對醫療專業術語中特定疾病症狀上的解釋和描述，以進一步明确保險責任範圍，如果不明顯違反醫學相關解釋，不宜認定為無效，但另外一部分的解釋，通常加入了對治療方式的限制，如心髒瓣膜手術要求必須進行開胸治療等，此種解釋顯然不屬于對疾病症狀的解釋和描述，而是對疾病治療方式的限制，該内容系由保險人提供的格式條款，如果明顯違反當前的醫療技術水平，則屬于排除了被保險人依法享有的對疾病治療方式的選擇權，也不符合醫學規律，依據《保險法》第十九條的規定，該條款應被判定為無效。

《保險法》第十九條　采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效:

　　（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；

　　（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。

案例來源：《最高人民法院公報》 2015年第12期(總第230期)

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