心律失常是一種臨床常見病，各種疾病多種因素均可引發心律失常，也能見于無明顯器質性心髒病的單純心電活動紊亂。

惡性的心律失常是引發心髒病猝死的主要原因，而心室纖顫(VF)和心房纖顫（ AF）是心律失常中最常見和最最嚴重的兩種。這裡重點闡述心室纖顫。

1、心髒的位置

心位于胸腔的中縱隔内， 外面包裹心包， 整體向左下方傾斜， 約2/3 位于身體正中線的左側， 1/3 位于正中線的右側。心的上方連有出入心的大血管；下端遊離于心包内，并隔心包與膈相貼；兩側借縱隔胸膜與肺相鄰；後方有左主支氣管、食管、胸主動脈等結構；前方大部分被肺和胸膜覆蓋， 隻有一少部分與胸骨下份和左側3~6 肋軟骨相鄰， 臨床上為了不傷及肺和胸膜， 心内注射常在胸骨左緣第4 肋間進針，将藥物注射到右心室内。

2、心髒的外形

心的外形似倒置的圓錐，略大于本人拳頭，可分一尖、一底、兩面、三緣和三溝：

心尖：朝向左前下方，由左心室構成，與左胸前壁貼近，在左側第5 肋間隙、鎖骨中線内側1~2 ㎝處，可摸到心尖的搏動。

心底：朝向右後上方，大部分由左心房、小部分由右心房構成，與出入心的大血管相連。

兩面：心的下面又稱膈面，較平坦，隔心包與膈相鄰，由左、右心室構成。前面又稱胸肋面， 與胸骨及肋軟骨相鄰， 大部分由右心房和右心室構成， 小部分由左心室構成。

三緣：右緣垂直，主要由右心房構成。左緣圓鈍向左下傾斜，主要由左心耳和左心室構成。下緣近水平位，由右心室和心尖構成。

三溝：冠狀溝是靠近心底處的一條近似完整的環行溝，呈冠狀位，是心房與心室在心表面的分界标志。前室間溝為胸肋面自冠狀溝向心尖延伸的淺溝。後室間溝為膈面自冠狀溝向心尖延伸的淺溝。前、後室間溝是左、右心室在心表面的分界标志。

前、後室間溝在心尖右側的彙合處稍凹陷， 稱心尖切迹。後室間溝與冠狀構的交彙處稱房室交點。所有溝内均有血管走行并被脂肪組織覆蓋。

包括心髒沖動頻率、節律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常。

1）心率過快：窦速、房速、房撲、交界性心動過速、心房撲動、室上速、室速等。

2）心率過慢：窦性停搏、窦緩、房室傳導阻滞等。

3）心率過亂：房早、心房顫動、病态窦房結綜合征、交界性早搏、室早、室顫等。

心室顫動，簡稱室顫，是一種緻命性的心律失常。表現為心室肌肉快而微弱地收縮，嚴重影響排血功能。其結果是心髒無排血，心音和脈搏消失，血壓測不到，心腦等器官血液灌注停止，如果不救治，3～5分鐘可緻命。室顫是心源性猝死的常見心律失常，也是許多疾病臨終前循環衰竭時的心律改變。

室速風暴是指24h内自發的VT/室顫≥2次,并需要緊急治療的臨床症候群。患者表現為反複發作性暈厥，可伴交感神經興奮性增高的表現，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。心電監測記錄到反複發作的室速/室顫。室速風暴可見于各種類型的室速和室顫。

1、各種心血管疾病：如冠心病、急性心肌梗死、心肌病、心力衰竭、遺傳性離子通道病、重症心肌炎等

2、電解質紊亂：各種電解質紊亂引起的心律失常，主要為低血鉀和低血鎂

3、藥物過量：洋地黃、異丙基腎上腺素、腎上腺素

4、意外事件： 溺水、觸電等

 室顫的觸發機制包括室性期前收縮或非持續性室速。這些快速性心搏來源于心室肌、浦肯野系統和心梗或纖維化區域。室性期前收縮可能與早期後去極化、延遲後去極化或異常自動除極有關，形态可以是局竈或多竈。

１、浦肯野細胞的早期後去極化

  研究發現，浦肯野細胞的早期後去極化引起的觸發活動與室性心律失常密切相關。浦肯野細胞與心室肌細胞存在動作電位時程 （ＡＰＤ）異質性。浦肯野細胞固有的膜阻抗較高的性質，即使很小的跨膜内向電流增加，亦可以促發早期後去極化。當局部心肌缺血、纖維化、遺傳性離子通道病和應用某些抗心律失常藥物 （例如心得安）時，這種基礎狀态下就存在的異質性可能被放大，心律失常阈值降低，繼而促發室顫。

２、浦肯野 －心室肌交界處 （ＰＭＪ）折返激動

  ＰＭＪ的折返激動亦可觸發室顫。研究表明，浦肯野 －心室肌傳導和心室肌 －浦肯野傳導的不對稱性是折返産生的基礎。束支下傳的沖動通過乳頭肌基底部的 ＰＭＪ傳導至心室肌，這一過程中存在傳導延遲；随後經心室肌逆傳的沖動可再次抵達 ＰＭＪ區域，因其傳導速度快于前者，局部可形成折返環，促發室顫。

醫生第一步驟做的檢查手段是，心電圖（ECG），在患者的四肢和胸口放上很多導線然後聯到心電圖機上打印出一張“12導聯心電圖”。這個簡單的檢查，方便快捷，任何醫生辦公室都能夠做。心電圖可以大緻判斷心髒的電活動情況，對很多心髒疾病的診斷有幫助。

1、心電圖導聯分為：

胸導聯、肢體導聯、标準導聯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）

2、心電圖導聯的連接方式

①肢導聯連接法：

右上肢-紅線、左上肢-黃線、左下肢-綠線、右下肢-黑線

②胸導聯連接法：

V1，胸骨右緣第4肋間。

V2，胸骨左緣第4肋間。

V3，V2與V4兩點連線中點。

V4，左鎖骨中線與第5肋間相交處。

V5，左腋前線同V4水平。

V6，左腋中線同V4水平。

（V1-V6接線按顔色順序：紅、黃、綠、棕、黑、紫）

③标準導聯：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

以上是标準12導聯

3、常規心電圖機導聯的意義

4、心電圖各導聯的參考意義

1）P波：

代表心房肌除極的電位變化。

形态：P波的形态在大部分導聯上一般呈鈍圓形，有時可能有輕度切迹。心髒激活動起源于窦房結，因此心房除極的綜合向量是指向左、前、下的，所以P波方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯向上，aVR導聯向下，其餘導聯呈雙向、倒置或低平均可。

時間：正常人P波時間一般小于0.12s。

振幅：P波振幅在肢體導聯一般小于0.25mV，胸導聯一般小于0.2mV。

2、PR間期：

指是從P波的起點至QRS波群的起點，代表心房開始除極至心室開始除極的時間。

心律在正常範圍時，PR間期為0.12-0.20s.在幼兒及心動過速的情況下，PR間期相應縮短。在老年人及心動過緩的情況下，PR間期可略延長，但不超過0.22s。

3、QRS波群：

代表心室肌除極的電位變化。

時間：正常成年人QRS時間小于0.12s，多數在0.06-0.10s。

波形和振幅：正常人V1、V2導聯多呈rS形，V1的R波一般不超過1.0mV.V5、V6導聯QRS波群可呈qR、qRs、Rs、R型，且R波一般不超過2.5mV.正常人胸導聯的R波自V1-V6逐漸增高，S波逐漸變下，V1的R/S小于1，V5的R/S大于1.在V3或V4導聯，R波和S波的振幅大體相等。在肢體導聯，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯的QRS波群在沒有電軸偏移的情況下，其主波一般向上。aVR導聯的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或 Qr型。aVL與aVF導聯的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型Ⅰ導聯的R波小于1.5mV，aVL導聯的R波小于1.2mV，aVF導聯的 R波小于2.0mV。

6個肢體導聯的QRS波群振幅(正向波與負向波振幅的值相加)一般不應都小于0.5mV，愛醫培訓/搜集整理6個胸導聯的QRS波群振幅(正向波與負向波振幅的值相加)一般不應都小于0.8mV.否則稱為低電壓。

4、R峰時間(R peak time)：

過去稱為類本位曲折時間或室壁激動時間，指QRS起點至R波頂端垂直線的間距。如有R波，則應測量至R峰;如R峰呈切迹，應測量至切迹第二峰。正常人R峰時間在V1、V2導聯不超過0.04s，在V5、V6導聯不超過0.05s。

5、Q波：

除aVR導聯外，正常人的Q波時間小于0.04s，Q波振幅小于同導聯中R波的1/4.正常人V1、V2導聯不應出現Q波，但偶爾可呈QS波。

6、J點：

QRS波群的終末與ST段起始之交接點稱為J點。

J點大多在等電位線上，通常随ST段的偏移而發生移位。有時可因心室除極尚未完全結束，部分心肌已。還可由于心動過速等原因，使心室除極與心房複極并存，導緻心房複極波(Ta波)重疊于QRS波群的後段，從而發生J點下移。

7、ST段：

自QRS波群的終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢複極過程。

正常的ST段多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導聯，ST段下移一般不超過0.05mV;ST段上擡在V1-V2導聯一般不超過0.3mV，V3不超過0.5mV，在V4-V6導聯及肢體導聯不超過0.1mV。

8、T波：

代表心室快速複極時電位變化。

9、QT間期：

指QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和複極全過程所需的時間。

QT間期長短與心律的快慢密切相關，心律越快，QT間期越短，反之則越長。心律在60-100次/分時，QT間期的正常範圍為0.32-0.44s。

10、u波：

在T波之後0.02-0.04s出現的振幅低小的波稱為u波，代表心室後繼電位，其産生機制目前尚未完全清楚。u波方向大體與T波相一緻。u波在胸導聯較易見到，以V3-V4導聯較為明顯。u波明顯增高常見于血鉀過低。

縱向每一小格代表0.1mV，橫向每一小格代表0.04s。（因為心電圖機的靈敏度和走紙速度分别是1mV/cm和25mm/s.)

1、臨床表現

室顫臨床症狀包括意識喪失、抽搐、呼吸停頓甚至死亡，聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到，呼吸呈歎息樣，繼之呼吸停止，是心髒驟停一種常見形式等等。

無脈性室速指出現快速緻命性室性心動過速不能啟動心髒機械收縮，也有心室率減慢，心電-機械分離，心排血量為零或接近為零。

2、心電圖表現

心室顫動常常是心髒停跳前的短暫征象，心髒完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。

（1）、心率：非常快，不規則而難于計數，大約在350~500次/分。

（2）、節律：不規則，波形振幅、形狀多變。

（3）、QRS波群：QRS複合波寬大畸形、不規則，無ST段、P波及T波。

1、院外無目擊者的室顫，無脈性室速患者處理：急救人員到達現場應立即進行初級心肺複蘇（CPR），包括胸外按壓、開通氣道、救生通氣、電複律。高質量的CPR是搶救成功的重要保障。院内有目擊者的室顫和無脈室速患者的處理：若有除顫器，可立即進行電複律。

2、盡早電除顫：一旦取得除顫器，應立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電複律，除顫後立即重新恢複CPR，直至5個周期的按壓與通氣後核實心律，确定是否需要再次除顫。

3、CPR和早除顫是首要任務，第二位才是用藥，在心髒驟停的治療中，沒有很強的證據支持藥物的使用；在CPR和除顫後，可以開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。

4、腎上腺素：當至少1次除顫和2分鐘CPR後室顫/無脈室速仍持續時，可給予靜脈應用腎上腺素，1mg/次，每3-5 min重複一次。

5、胺碘酮：當室顫/無脈室速對CPR、除顫和腎上腺素治療無效時，在持續CPR下可考慮給予胺碘酮300mg或5mg/kg葡萄糖溶液稀釋後快速靜注。使藥物盡快到達中心循環。如果循環未恢複，不需要靜脈維持胺碘酮滴注。靜注胺碘酮後應再次以最大電量除顫。如循環未恢複，可再追加一次胺碘酮，150mg或2.5mg/kg 20ml葡萄糖快速靜注。

6、利多卡因：如果沒有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg 靜注。如果室顫/無脈室速持續, 每隔5-10min後可再用0.5~0.75 mg/kg 靜注，直到最大量為3 mg/kg。

7、硫酸鎂：當心髒驟停為兇險尖端扭轉型室性心動過速（TdP）時，可以給予硫酸鎂，1~2克，加5%葡萄糖 10ml稀釋靜注。其他心律失常不推薦使用硫酸鎂。

8、室顫或室速終止後，應采用心肺複蘇指南中複蘇後處理的措施維持患者的穩定，并對心髒驟停的可逆原因及因素進行處理，包括糾正組織缺氧、電解質紊亂、機械因素及血容量不足。

9、室顫/或無脈搏室速VT終止後，一般需要靜脈胺碘酮維持。用法參見持續單形室速（（發作>30秒或不到30秒因血流動力學不穩定必須終止））。對反複發生的室顫/室速，胺碘酮需要的劑量可能較大。

1、血流動力學穩定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。首選胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内靜脈注射，若無效間隔10～15min可重複靜注150mg。完成第一次靜注後即刻使用1 mg/min，維持6h；随後以0.5 mg/min 維持18h。第一個24h内用藥一般為1200mg。最高不超過2000 mg。

2、靜脈胺碘酮應用的劑量、持續時間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應用時間一般為3~4天，病情穩定後可逐漸減量。但在減量過程中，若室速複發，常為胺碘酮累積劑量不足所緻，可給予再負荷，包括再次予以胺碘酮75-150mg稀釋後10min靜注，适當增加維持劑量。

3、靜脈胺碘酮起效的時間因人而異。即使室速的發作沒有控制，需要反複電複律，若無副作用，也應堅持使用，胺碘酮充分發揮的電生理效應需要數小時甚至數天的時間。

4、若有口服胺碘酮的指征，在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當天開始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。為準備胺碘酮口服，在靜脈使用的早期，就應事先取血查甲狀腺功能、肝功能、攝胸片，以除外胺碘酮應用的禁忌症，并為長期口服的觀察留下對比資料。

5、應使用表格記錄胺碘酮每日靜脈劑量，口服劑量，日總量（靜脈加口服）和累積量（至統計時每日相加總量）。

6、胺碘酮輸注可選擇較大外周靜脈，應用套管針，以減少對外周血管刺激。最好使用中心靜脈。使用小靜脈易造成靜脈炎。

7、注意監測靜脈胺碘酮的副作用。靜脈推注避免過快，減少低血壓的發生。在使用靜脈胺碘酮的第二天起應該每日複查肝功能，以防出現肝髒損害。一旦出現明顯的肝功能改變，應減量或停藥，并給予保肝治療。

1、 概述：

電複律術是用除顫器釋放高能量電脈沖通過心肌，使心肌同時除極，終止異位心律，重建窦性心律的方法。

2、電複律術

2.1 适應證 适用于室顫/無脈室速的搶救治療。

2.2操作步驟：

1.将患者處于仰卧體位，迅速擦幹患者皮膚。

2. 将手控除顫電極闆塗以專用導電糊，并均勻分布于兩塊電極闆上。

3. 選擇非同步方式

4.除顫能量，選擇最大電量，即單相波除顫用360J，直線雙相波用120J，雙相指數截斷（BTE）波用150～200J。若操作者對除顫儀不熟悉，除顫能量選擇200J。

5.電極闆位置安放；可選擇前側位;胸骨右側第二肋間及心尖部（左腋中線第四肋間）（“STERNUM”電極闆上緣放于胸骨右側第二肋間，“APEX”電極闆上緣置于左腋中線第四肋間）。也可選擇後前位，電極闆放置在心尖部（左腋中線第四肋間）及右肩胛區或左肩胛區。電極闆與皮膚緊密接觸。

6.充電，關閉氧氣。

7.環顧病人四周，确定周圍人員無直接或間接與患者接觸；（操作者身體後退一小步，不能與患者接觸）。

8.對電極闆施加一定的壓力（3-5公斤）；再次觀察心電示波，确認有除顫指證。

9.雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。

10. 除顫後，移開電極闆。繼續進行心肺複蘇操作。以後根據循環恢複情況決定是否需要再次除顫。是否可以停止心肺複蘇操作。

11..将除顫器旋鈕回位至監護狀态；清潔除顫電極闆。擦淨皮膚。

12.繼續心電監護。

3.同步直流電轉複

3.1适應證

适用于心房顫動、陣發性室上性心動過速、陣發性室性心動過速者，尤其适用于伴心絞痛、心力衰竭、血壓下降等血流動力學障礙及藥物治療無效者。

3.2 操作步驟:

1患者仰平卧。

2.吸氧。

3.持續心電監護。

4.建立靜脈通道。

5.做好氣管插管等複蘇搶救準備。

6.安定20mg緩慢靜注（根據情況酌情加量或減量），或咪唑安定5mg緩慢靜注（根據情況酌情加量或減量）。同時，囑患者數“1、2、3、4……”，直至神志朦胧，數數停止或睫毛反射消失，立即停止推藥

7.将電極闆塗以導電膏，并分别放置于患者右鎖骨中線第二肋下方及心尖部，緊貼皮膚。

8.檢查除顫器同步性能，使之處于同步狀态。

9.雙相波或單相波充電能量100J。

10.充電完畢，周圍人員離開床邊，按下放電按鈕。

11.同時，觀察并記錄心電圖。如無效，可重複電轉複，每次能量可增加50J。

12.轉複過程中與轉複成功後，均須嚴密監測心律/心率、呼吸、血壓、神志等病情變化。

3.3禁忌證

⑴ 洋地黃中毒所緻心律失常。

⑵ 電解質紊亂，尤其是低血鉀者。

⑶ 風濕活動及感染性心内膜炎者。

⑷ 病态窦房結綜合症合并心律失常者。

⑸ 房撲、房顫或室上性心律失常伴高度及完全性房室傳導阻滞者。

⑹慢性心髒瓣膜病，房顫已持續一年以上者。

⑺ 高齡、長期持續房顫者。

⑻風濕性心髒病術後，一個月以内的房顫及甲亢未控制的房顫。

⑼最近發生過栓塞者。

⑽左房血栓。

第一、會并發有急性心跳驟停，而導緻患者有生命危險。這種情況是室顫沒有得到及時糾正，并且進行性加重而出現的結果。

第二、會出現有心力衰竭的表現，室顫會影響心髒的心肌收縮，有可能出現體循環淤血或急性肺循環淤血，從而導緻急性呼吸困難，嘴唇或全身紫绀、血氧下降等症狀。

第三、有可能會并發休克表現，因為室顫時，心髒的收縮力減弱，會導緻全身低血壓而導緻休克并發症。

1、撥打急救電話

進行緊急有效的現場急救的同時，應撥打急救電話“120”。

2、心肺複蘇

室顫一旦發生，如得不到及時的搶救複蘇，4-6min後會造成患者腦和其他人體重要器官組織的不可逆損害，因此在判斷患者沒有自主呼吸後心肺複蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR ) 必須在現場立即進行。

3、快速除顫

可以利用公共場所配備的自動體外除顫器（AED）進行除顫，連接心電圖示波為室顫，準備心髒電除顫，電除顫是終止心室顫動的最有效方法。早期除顫對于救活心髒驟停患者至關重要。如一次除顫後沒有終止心室顫動，應立即進行心肺複蘇，再次檢查心律，而不應連續多次電擊嘗試除顫。多個研究表明，在兩次除顫期間配合連續胸外按壓可提高室顫猝死患者的複蘇成功率。

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