1.休克及休克處理概述

有效循環血容量不足導緻的組織低灌注，繼而出現一系列的器官功能障礙，稱為休克。休克在ICU中很常見，其搶救治療具有黃金時限性，組織灌注不足持續時間越長，後果越嚴重。早期識别休克有助于對患者迅速進行救治。在休克早期，可以通過皮膚、腎髒、意識改變 3 個臨床表現及高乳酸血症（血乳酸＞1.5 mmol/L）來診斷。

對于休克的診治，需要盡快的做出以下評估：1.排除梗阻性休克2.評估心髒功能和肺部情況3.了解容量狀态和容量反應性；在診治過程中，需要持續監測乳酸、中心靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、動靜脈二氧化碳分壓差。

2.休克的早期識别

休克病理生理改變的本質是組織血液灌流不足造成細胞水平的急性氧代謝障礙， 從而導緻細胞受損的病理過程。

休克早期需要注意以下幾種情況：1. 皮膚問題，出現 濕冷、 花斑、紫绀；2尿量減少：尿量＜ 0.5 ml/（ kg•h）；3.意識改變，出現意識内容或者覺醒程度的異常，比如嗜睡、答非所問；4.血氣分析提示高乳酸血症（ 血乳酸＞ 1.5 mmol/L）。

對于感染性休克，目前可以使用快速SOFA評分來對休克進行早期的診斷，也就是關注呼吸（22次/分）、意識狀态、收縮壓（100mmHg）。

3.休克分型的快速判定

休克分為梗阻性休克、 心源性休克、 低血容量性休克和分布性休克。當患者出現休克的的時候，需要對休克類型進行準确的分型。

1.首先初步排除梗阻性休克：無慢性肺部基礎疾病和右心功能不全的病史情況下， 出現右心系統高負荷的表現，比如急性右心室擴張、右室壁無增厚（增厚表明是慢性病變）， 室間隔受壓左移形成左心“D”字征，肺動脈擴張，肺動脈收縮壓增加等情況均提示急性肺動脈栓塞可能，這類患者往往會長期卧床、存在高凝狀态；心包腔大量積液，伴有“擺動心”，右心房收縮期塌陷，右心室舒張期塌陷（心髒充盈受限）， 存在其他原因無法解釋的血流動力學障礙可考慮急性心髒壓塞，這類患者往往會頸靜脈怒張、脈壓差變小、中心靜脈壓升高；而肺部超聲發現肺點，下腔靜脈擴張固定提示氣胸，體格檢查可以發現呼吸音不對稱，一側呼吸音減弱，叩診鼓音，甚至出現皮下氣腫。

2.其次明确心功能：心源性休克患者心輸出量下降，可以出現心衰的一系列表現如：頸靜脈擴張，心髒擴大，肺部聽診撚發音，心髒生化标記物肌酸激酶同工酶（ creatine kinase-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）等升高或者具有典型X線胸片表現（肺門區蝴蝶狀滲出）。行重症彩超檢查發現患者心髒收縮功能明顯不全、下腔靜脈寬大固定、肺部超聲發現彌漫性B線時提示心源性休克。

3.了解容量狀态和容量反應性：臨床可通過病史（是否有液體丢失）、 臨床表現與體格檢查（是否有脫水貌、體位性低血壓等情況）、流動力學監測技術（如CVP、動脈壓力波形）進行判斷。

圖示：容量狀态判定

4.心輸出量增高考慮分布性休克：根據心輸出量是否增高可區分為高動力型休克和低動力型休克，前3種類型休克都屬于低動力型休克，高動力型休克即分布性休克。臨床常見的分布性休克包括感染性休克、過敏性休克、神經源性休克。

圖示.休克動力高低的判定

5.注意是否是混合型休克：患者可能會出現混合型休克，尤其是感染性休克的時候，會合并心肌頓抑，出現心源性休克，需要注意。

4.休克的診療流程

1.首先，及時糾正危及生命的低血壓：若果患者平均動脈壓低于40mmHg，迅速使用去甲腎上腺素提高血壓，避免心跳驟停。

2.其次，如果沒有緻命低血壓，立即評估容量反應性：觀察患者擴容後心輸出量是否能增加15%，有溶反應性，需要擴容治療，及時糾正容量不足。CVP目前認為8-12mmHg之間是安全範疇，當排除梗阻性休克的時候，CVP＞12mmHg、下腔靜脈寬度超過20mm且固定的時候，提示容量過負荷，需要強心和利尿治療。當CVP＜8 mmHg，下腔靜脈直徑小于10mm且呼吸變異超過50%的時候，提示容量不足（自主呼吸）。【機械通氣時候下腔靜脈寬度放大到15mm，呼吸變異率＞18%才提示容量不足】

3.然後，如果乳酸仍高，可以進行階梯型評估。如果患者CVP在8-12mmHg之間，且下腔靜脈在10-20mm之間，可以直接進行階梯型評估。動靜脈二氧化碳分壓差（GAP，Pcv-aCO2）是很好的流量指标，和心輸出量密切相關。當GAP＞5mmHg的時候，無論Scvo2如何，都可以繼續提高心輸出量，如果說此時容量充足，可以毫不猶豫的強心治療。需要注意的是，強心治療之後，需要再次評估容量狀态。如果GAP≤5mmHg，提示流量指标足夠，此時需要參考Scvo2來明确病情，如果Scvo2≥70%，提示流量指标足夠但組織攝氧不足，可能是壓力灌注不足，治療上可提高壓力，使用血管活性藥物，并針對病因進行及時救治（抗感染、CRRT）。如果GAP≤5mmHg且Scvo2＜70%，提示組織氧供氧耗不匹配，氧耗相對增加，可以加強鎮靜鎮痛、避免發熱，降低組織氧耗，也可以輸注懸浮紅細胞來增加氧供。

圖示.休克的快速分析

圖示.休克的診治目标

文章參考：張麗娜，胡波，鄭瑞強等.基層醫院重症患者休克的診斷與治療目标流程.中華重症醫學電子雜志, 2017, 3(4):280-285，歡迎下載閱讀，侵删。

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