急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起胰腺消化酶被激活并對其自身進行消化所緻的以胰腺局部炎症反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的一種疾病。此病多見于青壯年，女性高于男性(約2：1)，大多數患者的病程呈自限性，20%~30%患者臨床病情兇險，病死率為5%~10%。

主訴

患者常以中上腹持續性疼痛為主訴，可伴惡心、嘔吐及發熱。嚴重者可有心悸、頭暈、呼吸困難、少尿等。

診斷

1.臨床表現

(1)腹痛：為最早出現的也是最主要的症狀(占95%)，多為突發性上腹或左上腹持續性疼痛。老年人及體弱者腹痛可不突出，少數患者無腹痛或僅有胰區壓痛，稱為無痛性急性胰腺炎。

(2)疼痛性質：可為鈍痛、脹痛、劇痛或刀割樣疼痛，并可向左肩或兩側腰背部放射，上腹及腰部可呈束帶感。腹痛常在飽餐或飲酒後發生，可陣發性加劇，也可因進食而增強，若為重症急性胰腺炎，腹痛常為全腹劇痛，并伴明顯腹脹。

(3)疼痛部位：通常在中上腹部，如胰頭炎症為主，常在中上腹偏右；如胰體、尾炎症為主，常在中上腹部及左上腹；如合并膽管結石或膽道蛔蟲，則常為右上腹痛及膽絞痛。

疼痛常與體位有關，在彎腰或起坐前傾時可減輕。

2.輔助檢查

(1)血尿澱粉酶檢查：是診斷AP的重要檢查。血清正常值為8~64溫氏(Winslow)單位，或40~180蘇氏(Somogyi)單位。急性胰腺炎患者胰澱粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，并由尿排出，故血尿澱粉酶增加。血清澱粉酶在發病後1~2小時即開始增高，8~12小時标本最有價值，至24小時達最高峰，為500~3000Somogyi單位，并持續24~72小時，2~5日逐漸降至正常，而尿澱粉酶在發病後12~24小時開始增高，48小時達高峰，維持5~7日，下降緩慢。

(2)胰腺CT檢查：是近年來被廣泛接受的敏感的确診急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局竈性胰腺增大、水腫、壞死液化，胰腺周圍組織模糊、增厚，并可見積液。還可發現急性胰腺炎的并發病，如胰腺膿腫、假性囊腫或壞死等，增強CT掃描壞死區呈低密度(小于50Hu)。

根據炎症的嚴重程度胰腺炎CT分級為A~E級。

A級：正常胰腺。

B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大。

C級：胰腺實質及周圍炎症改變，胰周輕度滲出。

D級：除C級外，胰周滲出顯着，胰腺實質内或胰周單個液體積聚。

E級：廣泛的胰腺内、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

A~C級：臨床上為輕型急性胰腺炎。

D~E級：臨床上常為重症急性胰腺炎。

治療要點1.監護内容包括心電監護、血壓監測，血、尿、便常規測定，腎功能、肝髒功能測定，血清電解質尤其是血鈣測定，血糖測定，血氣分析。動态觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24小時尿量和出入量變化。重症胰腺炎應做中心靜脈壓監測，并應在重症監護室中進行治療。

2.飲食常規禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。

在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢複或部分恢複時可以考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食。

3.支持治療輕症急性胰腺炎患者，隻需短期禁食，無須腸内或腸外營養。重症急性胰腺炎患者常先施行全胃腸外營養(TPN)，一般需7~10日，待病情趨向穩定，則考慮實施腸内營養，可放置鼻空腸營養管于十二指腸懸韌帶以下，患者需要的熱量為8000~10000kJ/d，50%~60%來自糖，15%~20%來自蛋白，20%~30%來自脂類，對于高脂血症患者，應減少脂肪類物質的補充。先從小劑量開始，20~30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營養，并觀察患者的反應，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達100ml/h。進行腸内營養時，應注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎症狀體征是否加重，并監測電解質、血脂、血糖、總膽紅素、血清清蛋白水平、血常規及腎功能等，以評價機體代謝狀況，調整腸内營養的劑量。

4.維持水、電解質及酸堿平衡補液量應包括基礎需要量和流入組織間隙的液體量，每日總液量為3~6L。注意輸注膠體物質和補充微量元素、維生素。高脂血症性胰腺炎不應輸注脂肪乳。補液治療中應注意根據電解質、血糖及血氣分析情況進行相應調整。

5.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用生長抑素及其類似物可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用，主張在重症急性胰腺炎治療中應用。

(1)奧曲肽(八肽) 靜脈注射，維持治療，此藥半衰期長，也可皮下注射。

(2)生長抑素制劑(十四肽)：此藥半衰期很短，隻能靜脈維持給藥。停藥指征：臨床症狀改善、腹痛消失、血清澱粉酶活性降至正常。

(3)H2受體阻滞劑和質子泵抑制劑(PPI)：可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預防應激性潰瘍的發生，因此主張在重症急性胰腺炎時使用。

(4)胰蛋白酶抑制劑：主張早期、足量應用，可選用加貝酯、烏司他等制劑。

6.抗菌藥物的應用輕度非膽源性急性胰腺炎不常規使用抗生素。

對于膽源性急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎應常規使用抗菌藥物。胰腺感染的緻病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道菌。抗菌藥物應選擇抗菌譜為以革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物。故推薦甲硝唑聯合喹諾酮類藥物或第三代頭孢菌素為一線用藥，并根據細菌培養及藥敏結果進行具體選擇，療程為7~14日，特殊情況下可延長應用。

7.内鏡治療對于膽源性胰腺炎，内鏡介入治療越早，并發症發生率、病死率越低。現主張發病72小時内行内鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)、内鏡下乳頭括約肌切開術(EST)及内鏡下鼻膽管引流術(ENBD)，可達到清除膽管結石，恢複膽流，減少膽汁胰管反流，從而使胰腺炎患者病情迅速改善并可減少複發。

　　8.血管活性物質的應用由于微循環障礙在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎發病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其他器官微循環的藥物，如前列腺素E1制劑、血小闆活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。

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