結腸癌手術的範圍取決于淋巴結清掃範圍，淋巴結清掃範圍内被處理的主幹動脈的數目決定了腸管切除的長度，也就決定了手術的術式。

（一）局部切除術

指腫瘤所在區域的部分腸壁切除，适應于早期結腸癌，Dukes’A及部分A1期，基本要求為：①切除腸壁的全層，②切緣距腫瘤不應小于2.0cm。對于息肉樣隆起型早期結腸癌可采用高頻電疑電切圈套法切除，微小癌可用高頻電熱活鉗術切除；對于平坦，凹陷型病變，可采用内鏡下粘膜切除術（EMR）。

（二）腫瘤腸段切除

指切除包括腫瘤在内的一定長度的腸管，一般要求上、下切緣距腫瘤不應小于5.0cm，适用于限于淺肌層的腫瘤，即Dukes’A及部分A2期。

（三）根治術

結腸癌的根治術是指手術徹底切除原發腫瘤并清除達X站淋巴結，而組織學檢查淋巴結轉移限于X-1站以下者。結腸癌根治淋巴結廓清範圍達1、2、3站而分别稱之為D1、D2、D3術。而根據切除主幹血管的支數又可分為：沿1支主幹血管的手術稱為區域切除，如回盲部切除術，橫結腸切除術，乙狀結腸切除術；将切除2支主幹血管的手術稱為半切除如右半結腸切除術，左半結腸切除術；将切除3支主幹血管的手術稱為擴大半切除術，如擴大右半結腸切除術。一般經典式的半結腸切除可為D2半切除。而擴大的半結腸切除即指D3擴大切除。D2的适應證為Dukes,B期及C1期，D3術限于Dukes,C1期及C2期。

（四）聯合髒器切除術

結腸癌聯合髒器切除術多為根治性切除術，但在某些情況下，允許為姑息性手術。通常聯合切除的髒器和組織為腹壁、一側腎、部分肝、脾、胰腺、十二指腸、小腸、胃、膽囊、子宮及附件、膀胱、輸尿管等。回盲部和升結腸腫瘤侵犯右輸尿管有時要求腎切除，有時受損的輸尿管可以修複并且該側的腎功能可以保存。受累的小腸整塊切除一般沒問題，但如果是十二指腸受累就不一樣了，受累廣泛者則無法根治切除，雖然Whipple術有時可行。十二指腸受累中等者可以随同結腸一并切除，但修補是個問題，端端吻合由于張力的問題，一般不可取，所以多采用Ronx-Y吻合或空腸修補。肝曲或脾曲向外侵犯如肝髒等，一般可以锲形切除相應受累的部分。膽囊受累可以一并切除，但如果是膽管或胰頭受累根治的可能性較小。橫結腸腫瘤一般很少侵犯胃大彎，但如果侵犯幽門可行遠端胃大部切除，脾曲腫瘤受累脾可以一并切除，胰尾受累也可一并切除胰尾。降結腸和乙狀結腸比右半結腸更易侵犯輸尿管和腎髒，可采取同右側的方法處理。如果後腰肌肉群受累一般要求受累肌肉一并廣泛切除。乙狀結腸有時易侵犯卵巢、膀胱等，卵巢可以一并切除，受累膀胱可以部分切除。

（五）姑息性腫瘤切除術

1）絕對姑息性腫瘤切除術，指有肉眼腫瘤殘留者，如已存在腹膜，肝及非區域性淋巴結轉移而無法行全部轉移竈的切除者。

2）相對姑息性腫瘤除術（或相對根治術），雖為根治性術式，術中肉眼判斷腫瘤亦似切除盡，但術後組織學證實有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級淋巴結已有轉移者。

由于結腸癌發展相對緩慢，積極的姑息性腫瘤切除是有肯定意義的。姑息性手術切除者其3年生存率仍可達30-50%。且可避免或減少因梗阻，穿孔、出血等并發症而緻死。

（六）全結腸、次全結直腸及全結直腸切除術

全結腸切除指切除直腸以上的全部結腸行回腸直腸吻合術。次全結直腸切除則包括結腸及一定長度的直腸切除，行低位或超低位的回腸直腸吻合術。全結直腸切除則指切除全部結直腸的回腸腹壁造口或回腸肛門吻合術。這些術式多應用于結直腸良性病變或多發的良性腫痛（如家族性結腸息肉病等）。在結腸癌病例的應用中，限于結直腸的多原發癌，結腸息肉病合并局部惡變者。

（七）結腸癌擴大根治術

結腸不同部位的癌，由于淋巴引流的連續性以及相對分隔的區域性，形成了相對固定的幾種術式來适用于不同部位的結腸癌根治性手術。

1．右半結腸癌擴大根治術 對于盲腸、升結腸、橫結腸肝曲的癌，應在根部結紮切斷回結腸動脈，右結腸動脈及中結腸動脈之右側分支，并清除這些部位的淋巴結。同時還應該清除腸系膜上動脈根部、腸系膜下動脈根部、腹主動脈與下腔靜脈周圍，右髂總動脈及髂外動脈周圍的淋巴結。對于肝曲的癌還應清除胃大彎胰頭後肝十二指腸韌帶内的淋巴結。

2．左半結腸癌擴大根治術 對于以橫結腸脾曲到乙狀結腸起始部的癌，多在根部結紮切斷中結腸動脈的左側分支及降結腸動脈，同時還應該清除這些部位以及腸系膜上動脈根部，腸系膜下動脈根部、腹主動脈周圍、左髂總動脈旁、左髂外動脈旁淋巴結，對于脾曲的癌還應該清除胃大彎淋巴結及脾門淋巴結。

3．橫結腸癌擴大治術 對于橫結腸中部的癌應在根部結紮切斷中結腸動脈，清除該部淋巴結，同時還應清除胃大彎淋巴結，腸系膜上動脈根部淋巴結，肝動脈旁淋巴結，脾動脈旁淋巴結及胰腺下緣部的淋巴結。

4．乙狀結腸癌根治術 對于乙狀結腸癌應在根部結紮切斷腸系膜下動脈并清除其根部淋巴結、痔上動脈旁淋巴結，同時，還應清除腹主動脈旁淋巴結以及左側髂内、髂外動脈旁淋巴結。

結直腸癌的人群分布情況

1．性别與年齡

世界範圍内男女結直腸癌發率接近，男性略高于女姓。結直腸癌發病率随年齡增長而逐步上升，85歲以上年齡組發病率略有降低。近年來青年人結直腸癌頗受關注，一些研究表明青年人結直腸癌可能與遺傳因素關系密切。我國結直腸癌患者發病中位年齡為45歲，較歐美國家報道的55歲提前了10歲，可見結直腸癌在我國雖然發病率較歐美低但危害對象則較歐美年輕。

2．種族與遺傳

有資料表明，世界結直腸癌高發人群為白人，其次為黑人，亞洲人及美國印第安人發病率最低，故有人提出出結直腸癌的發病率高低與人類的種族有關。但IARC的資料表明，美國舊金山地區中國人的結直腸癌年發病率為25/10萬，日本人為30.8/10萬，均比美國土人的年發病率明顯增高。生活在莫桑比克的黑人結直腸癌發病率為世界最低，但移居美國的黑人後裔其結直腸癌發病率卻接近美國白人，而遠遠超過日本本國土人。波蘭結腸癌發病率低于美國。而遷居美國的波蘭移民發病率與美國人相近似，遷居澳大利亞的波蘭移民結腸癌發病率也高于波蘭本土人。上述移民流行病學資料強烈提示結直腸癌是一個典型的環境生活方式癌，其病因中種族遺傳的作用是很小的，而生活方式、膳食結構、環境因素才可能是其主要病因。

3．其它社會群體

有研究表明結直腸癌的發病率與經濟收入和受教育程度呈正相關。肉食的宗教人群結直腸發病率較素食高。美國加洲和哥倫比亞統計，在各年齡組中高社會階層的人群患結直腸癌的危險性是低社會階層的4倍。我國的一些資料顯示，城市的結直腸癌發病率高于農村，城市越大死亡率越高。

王錫山 主任醫師 教授

中國醫學科學院腫瘤醫院 結直腸外科

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