進入盛夏酷暑季節，7月13日上海徐彙區記錄到自有氣象記錄以來40.9℃的曆史最高氣溫記錄，多地報道熱射病事件。

一時間，氣候高溫、中暑和熱射病在社交媒體上刷屏。

但是，網上有關這話題的概念卻有些混亂。

“熱射病是嚴重中暑”，是一個“中西醫結合”的混亂說法。

中暑，是一個中醫說法，最早可追溯到《黃帝内經》。

《素問·熱病第三十一》中說， “凡病傷寒而成溫者，先夏至日者，為病溫，後夏至日者，為病暑。”

就是說，中暑（病暑）是指夏至日以後所有發熱性疾病。

明代的《景嶽全書》首次正式使用了“中暑”一詞，稱：

“暑本夏月之熱病，有中暑而病者，有因暑而緻病者”。

就是說，“暑（病）”是夏月的發燒性疾病。其中，“中暑而病者”就是今天我們說的中暑，也叫“陽暑”；而“因暑而緻病者”則是指為了避暑采取的一些寒涼措施“失當”導緻的疾病。比如，因為穿得太少、晚上蓋得太薄，吹風扇、吹空調而“感受風寒”，即夏天感冒；或者吃過于寒涼的東西導緻的腹瀉等，也叫“陰暑”。

在醫學教科書中，編者“借用”了中醫“中暑”一詞作為“熱相關疾病（Heat-related illness）”的中文翻譯術語。

第九版内科學教科書中，“中暑”就包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病——這也就是熱射病是嚴重中暑說法的來源。

然而，給出的“中暑”定義卻似乎又僅指“熱射病”：

中暑是指在暑熱天氣、濕度大及無風環境中，患者因體溫調節功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質喪失過多而出現相關臨床表現的疾病。

為什麼說，第九版内科學教科書中的這個“中暑”實際上是“熱射病”的定義呢？

國際主流醫學界公認的熱相關疾病（Heat-related illness）的定義是，指人處在高溫、或/和高濕環境，尤其是或/和從事劇烈運動，引起的散熱障礙、水電解質代謝紊亂，最終可能發展為體溫調節功能喪失而引發體溫沒有節制地升高的系列症候群；

包括，或者分為，熱疲勞、熱暈厥、熱痙攣、熱衰竭、熱射病等幾種狀況。

與上述熱相關疾病相比，國内的“中暑”定義沒有涉及“散熱障礙”，而是直接歸咎于“體溫調節功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質喪失過多”。

而“體溫調節功能障礙、汗腺功能衰竭”恰恰是熱射病的“獨家”發病機制，熱射病之前的幾種熱相關疾病，關鍵的發病機制隻涉及“散熱障礙、水電解質代謝紊亂”。

熱相關疾病發生于人體散熱障礙。

我們知道，人作為恒溫動物對熱平衡的需求僅次于氧氣。

維持熱平衡需要不斷向環境散失由新陳代謝産生的熱量。

人體與環境之間的熱交換途徑包括：輻射、對流、傳導和蒸發四種。

當環境溫度高于皮膚的平均溫度32℃，尤其是在高濕環境下，由于人體與環境之間的不再存在溫度梯度，輻射、對流和傳導途徑失效，也就是發生常規途徑的散熱障礙，隻有蒸發，即出汗這一條途徑可以有效散熱。

汗液是什麼呢？

汗液是血液經過汗腺簡單過濾生成的濾過液，含有除血液的有形成分（血細胞）和膠體成分以外的幾乎所有其他成分。

長時間大量出汗，就會造成體液和電解質（尤其是鈉離子）的大量丢失，如果得不到有效補充，就會發生脫水和電解質紊亂。

當水和電解質丢失達到一定程度，血液循環就會出現障礙，熱相關疾病的系列症候就會相繼“登場”：

出汗需要皮膚血管的顯著擴張，皮膚血液循環量就會大大增加。

在高溫環境下，由于出汗是唯一有效的散熱途徑，為了保命，保障出汗所需的皮膚血液循環就是全身血液循環平衡的第一優先級。

一方面，大量出汗需要皮膚血液循環大幅度增加；與此同時，大量出汗又造成脫水和電解質丢失，如果得不到及時補充，就會使得全身血液供給“捉襟見肘”。

為了優先保障的出汗所需，血液循環就會出現再分配：

增加皮膚血液循環量，相應減少骨骼肌、某些内髒血液循環，從而導緻血液循環障礙。

肌肉血液供應減少，人會感覺慵懶、乏力，肌肉酸脹不适，全身血液循環障礙開始可以感覺到輕度頭暈，這就是熱疲勞。

我們知道腦組織對于缺氧極度敏感，進一步的血液循環障礙難免會造成一定程度的腦供血不足，就會出現明顯頭暈，甚至出現短暫性意識喪失，這就是熱暈厥。

高溫高濕環境，特别是從事劇烈體力活動的情況下，經常會發生一處和幾處骨骼肌不自主的疼痛性痙攣，這就是熱痙攣。

由于疫情的關系，本賽季中超聯賽開賽晚，比賽被迫在夏日高溫下進行，場上有更多球員在更早時間發生腿抽筋，很大程度上就有疲勞之外的熱痙攣的成分。

熱疲勞、熱暈厥和熱痙攣通常都不需要特殊治療，隻需要及時降溫、休息，并補足體液，尤其需要注意電解質的補充，就會很快緩解、恢複正常。

但是，熱痙攣經過适當處理如果仍不緩解，持續超過1小時，就需要及時就醫。

當體液和電解質持續丢失，卻得不到補充，全身血液循環最終将出現難以支持的狀況，醫學上稱為“失代償”。

鑒于出汗的保命優先級，血液循環障礙“失代償”初期，盡管仍勉力維持出汗，但皮膚血管已經開始收縮，皮膚血流量開始減少，從而表現為臉色（皮膚）蒼白，并出現肌肉痙攣、疲倦、虛弱、頭暈、頭痛、惡心或嘔吐，以及暈厥等情況，這就是熱衰竭。

也就是說，盡管全身血液循環明顯障礙，但熱衰竭階段汗腺功能仍得以維持，因而體溫仍在體溫調節中樞的調控之下，表現為出汗，但皮膚血流量開始減少，皮膚濕冷，脈搏弱而快速，呼吸快速而表淺。

就是說，熱衰竭已經到了滑向可緻死的熱射病的邊緣，一旦出現熱衰竭表現，任何人必須立即停止所有活動，完全休息，快速降溫，并補充含電解質的水分。

如果經過上述處理，熱衰竭仍不緩解或者惡化，就需要立刻送醫院救治。

熱射病是熱相關疾病最嚴重和危急的狀況，其發生是由于血液循環嚴重失代償障礙，為了維持腦和心髒最基礎的氧氣供應，維持生命，不得不關閉出汗所需的皮膚血液循環，導緻汗腺出汗功能喪失，人體唯一的散熱途徑失效，從而導緻體溫調節失控，體溫就可以不受限制的任性升高。

打個比方說，熱射病的發生就如同一隻被熬幹了水的水壺，溫度不再受水沸點100℃的限制而任性升高一樣。

目前，國際上尚沒有診斷熱射病的明确說的體溫界限标準，有的說高于40℃，更多人接受高于40.5或40.6℃的說法。

可見，直到熱射病階段，汗腺出汗和體溫調節功能才會衰竭。

顯而易見，國内教科書給出的“中暑”定義實際上是熱射病。

這一點上，國内教科書上的說法明顯落伍了：

事實上，盡管高于42℃被認為是傷害性高溫，但沒有證據表明其傷害性可以導緻細胞膜穩定性喪失，也不能導緻酶變性，以及線粒體功能障礙。

那麼，體溫過高是如何造成傷害的呢？

2019年發表在新英格蘭醫學雜志上的一篇綜述對此有系統地闡述，目前認為主要通過兩種機制：

一種是全身炎症反應。

盡管尚不明确具體的發生機制，熱射病相關的炎症反應類似于全身炎症反應綜合征——這也是“非典”（SARS）和危重症新冠的發生機制之一。

由于熱射病的全身炎症反應在過高後的幾個小時就能發生，鮮明不是經由免疫系統介導的，因而很有可能是高溫激活傷害性觸及感覺神經上的傷害性受體誘導的全身性神經源性炎症的結果。

熱射病全身炎症反應還會導緻白細胞和内皮細胞過度激活，從而導緻臨床狀态迅速惡化，并發生彌散性血管内凝血，多器官衰竭和死亡。

因此，也有人認為，熱射病是“一種與全身性炎症反應相關的體溫過高狀況導緻的多器官功能障礙綜合征，其中以腦功能障礙占主導地位。”

另一種機制是，胃腸道屏障的破壞和内毒素血症。

熱射病血液循環障礙導緻的血液循環再分配造成腸道血流減少引起胃腸缺血，破壞胃腸道屏障的完整性，使得胃腸道内的毒素進入體内，從而發生内毒素血症——研究已知，這種機制也是緻死性危重症新冠發生原因之一。

綜上所述，目前國内有關“中暑”和熱射病的說法混亂，極大地不利于可緻死性熱射病的提前識别和預防。

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