來源：【健康報】

根據國家醫療保障局印發的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，今年年底前，将有不少于40%的統籌地區開展DRG/DIP支付方式改革并實際付費。早在十幾年前，北京市就啟動了DRG（疾病診斷相關分組）在醫保支付方式上的研究，相關探索實踐也十分豐富。不過，在北京大學腫瘤醫院醫療保險服務處處長冷家骅看來，結合當前的醫保改革實踐，為了促進DRG改革制度落地，更好地激活醫院高質量發展的新動力，我們還應為改革提供更多支撐。

對創新進行價值評估

傳統的醫保支付方式是按項目付費，根據診療過程中藥品、醫療服務項目、醫用耗材等的使用情況，患者和醫保基金根據實際費用分别承擔各自需要支付的部分。治療中需要使用的新項目，隻要獲得相關部門批準，醫保基金就會承擔一定比例的費用。而在DRG支付方式下，每個病組都有相對應的醫保支付标準。這意味着，醫保為各病種設置了支付“天花闆”。但是，醫學科技日新月異，尤其在腫瘤治療領域，經常出現創新性甚至是颠覆性療法。如果引入價格較高的新技術或新藥品，診療費用必然會突破該“天花闆”。醫保基金是有限的，需要選擇性地對新技術或新藥品給予支持，那麼應該支持哪些項目？如何對“天花闆”進行相應的調整？

冷家骅表示，回答這些問題，首先要對臨床中的價值創新進行界定。價值創新是指高價值、高質量醫療創新，能為患者帶來更多健康獲益，同時其增量成本效果比（ICER）符合衛生經濟學要求。這意味着，我們要對創新進行全面地價值評估，即開展新技術、新項目的衛生技術評估（HTA）。這是DRG支付方式改革政策在醫院高質量落地的重要工具。

決策與管理理念須跟進

目前，業界有很多成熟的衛生技術評估方法，但随着醫學科技的進步和臨床新技術的誕生，冷家骅表示，理念與方法也要同步更新。

他認為，首先，新項目的納入需要科學的決策理念。費用和效果之間不是簡單的線性關系，費用高并不一定效果就好，費用低也不代表應被廣泛應用。這說起來容易，轉化為科學的管理理念并非易事，需要引入科學的評價工具，并建立符合實際的指标。行業管理者要組織專家，對新項目帶來的費用增長與醫療結局之間的變化進行客觀準确地評估。如果以ICER為标準決定醫保支付項目，那麼ICER标準的設定則很大限度上取決于醫保籌資水平和基金運營狀态。

其次，新項目的納入需要與之相适應的管理理念。臨床技術創新針對的往往是具有高選擇性的适應證患者群，并非全部患者都能從中受益。因此，創新效果很大程度上依賴于适應證的選擇和醫療管理水平。對于醫院來說，這絕不是引入一項新技術就能提高醫療水平。“舉例來說，一家醫院引入某項微創技術，如果管理不到位，缺乏對耗材使用的監督，不具備具有相應資質的人員，新技術學習掌握進展緩慢，技術成熟時間非常長，治療結局缺乏必要的評估和總結，那麼這項新技術帶來的負面影響可能更大，甚至危害患者的生命安全。”冷家骅說。

最後，醫保監管理念也要有所創新。新技術的引入往往伴随新型耗材的應用，這對醫保耗材管理提出了新要求。醫保醫用耗材管理應有所側重，實現差異化管理。我們可以參考醫保藥品管理理念和方法，重點管理高值醫用耗材。對高值醫用耗材的高度關注和監管并不代表限制臨床使用，而是要對其安全風險、增量成本、增量效果等進行動态監測和評價，以促進臨床合理使用。

醫院要積極參與改革

醫保支付方式改革的時間表和路線圖已經清晰，各方的責任正在逐級壓實，HTA技術應用也日趨成熟，學科和診療規範化程度越來越高，越來越多的醫院在信息化建設方面取得長足進步，可為醫保改革提供可靠的數據支撐。當前，醫保支付方式改革的關鍵條件都已基本具備，作為醫保支付方式改革終端的公立醫院，應該在哪些方面發力？冷家骅也亮出了自己的觀點。

首先，公立醫院應積極創新績效管理機制，充分調動醫務人員的積極性。激勵機制可以通過績效獎金的方式體現，也可以探索非薪酬激勵手段，引導醫務人員主動優化臨床路徑、審視醫療流程、調整診療費用結構，把醫保改革的目标内化為醫務人員的動力。

其次，公立醫院要加強醫生醫療行為的監管，提高醫保基金使用效率。醫保基金監管不僅是醫保管理部門的職責，也是醫院高質量發展的内在需要。“有人認為，實施DRG付費政策後，醫保隻需關注醫保基金使用結果，但越來越多的事實告訴我們并非如此。”冷家骅說，除此之外，DRG改革還賦予醫保監管新的内涵：既要防範欺詐騙保，也要遏制過度醫療，更要不斷提高醫療服務的性價比，杜絕醫療資源浪費，不斷提高醫保資金的使用效率。

最後，醫院要積極參與DRG改革，主動為政策的完善和優化提供支撐，實現改革的共建和成果的共享。冷家骅表示，在DRG改革政策中，無論是分組标準，還是支付标準，以及配套政策中的各項技術指标都并非一成不變。醫保管理部門要不斷優化指标，使其更加符合臨床成本消耗和診療實際情況。同時，随着新技術的應用和新藥的不斷問世，臨床路徑的結構和成本也處于動态變化之中。

“讓支付标準跟上醫療技術的進步、适應成本的變化，臨床更應積極地應用醫保的管理與服務功能。同時，結合醫院的實際情況，醫院醫保管理部門應積極與醫保經辦機構互動，以高質量的信息和數據進行溝通，提出臨床訴求，不斷引導DRG支付制度改革政策的優化和調整。”冷家骅說道。

文：姜天一

編輯：王天鵝

審核：韓璐

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