不知不覺，預定一年的下基層時光，已經悄然過去了三分之一，年關将近，基層的工作更加忙碌，不過更加忙碌的不是我，而是基層的同仁們！

忙什麼呢？除了日常的診療工作，“白衣天使”們近期最重要的工作就是化身“表哥”“表姐”了，家庭醫生簽約、重度精神病管理、慢性病管理、科普宣教、疫情發熱哨點輪轉……每個人忙的跟陀螺一樣，身體累倒是次要，心累才是最難耐的，為什麼會這樣呢？如鲠在喉，但隻能咽下，此處略去一萬字！

周二的業務大查房一如既往的進行，依舊是中西結合醫護一體化查房，反複胸悶憋氣的徐大姐作為我們昨天的重點查房對象，其病情變化、病因病機、治療經過值得我們總結一下。

胸悶憋氣，病因可不一定在心肺！

徐大姐，60歲，因“反複胸悶憋氣10餘年”來診，年輕時就一直幫助老公在船上工作，海上陰寒濕冷，老大姐平素極易汗出，用她自己的話說，“冷風直順着毛孔往裡鑽”，逐漸就出現了胸悶憋氣的情況，尤其是秋冬季節極易發作加重，最嚴重的胸悶憋氣狀況發生在16年前，因為嚴重的胸悶憋氣，老大姐隻能平卧，不能行動，經威海市立醫院行心電圖、彩超、胸部CT等常規檢查，未發現嚴重器質性病變，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”，常規治療效果不顯，抱着試試看的态度，患者接受了一次針刀治療，針刀術後40分鐘，老大姐就能下床走路了，胸悶憋氣等症狀逐漸緩解，此後十幾年生活狀态基本如常，約三年前，上述症狀複現，再行相關檢查，除心電圖提示有T波倒置、S-T段下移等心肌缺血表現外，并沒有太多的異常，西醫常規治療效果仍不理想，上級醫院建議患者行冠狀動脈造影檢查，因懼怕相關副作用，患者并未接受，10多天前來我院要求行針刀治療，入院後予以頸胸段針刀松解加整脊手法，中藥振奮胸陽、溫通經脈，針灸活血通經等綜合治療，患者病情逐漸緩解，目前繼續行鞏固性治療。

在臨床中，類似于徐大姐這樣，有“胸悶憋氣”症狀，但臨床相關檢查無太多器質性病變的病人并不少見，我們習慣性的思維，往往會把胸悶憋氣與心肺疾病相關聯，誠然，大部分”胸悶憋氣“繞不過心肺疾病，但是也有一部分人，雖然心電圖會提示心肌缺血等改變，胸片或CT檢查有肺部慢性炎性改變等異常報告，但與臨床症狀嚴重程度往往并不相匹配，心肺疾病引起的“胸悶憋氣”往往是過度活動後加重，可也有一些患者卻是平靜時感胸悶憋氣，活動後反而又會舒坦很多，那這些患者的胸悶憋氣是什麼原因引起的呢？

先來簡單科普下最容易引起”胸悶憋氣“的冠心病，冠心病分為5大類：無症狀心肌缺血（隐匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心髒病）和猝死五種臨床類型。臨床中常常分為穩定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。除了胸悶憋氣，胸痛往往是冠心病最典型的的臨床症狀，當然也有一部分患者的症狀并不典型，僅僅表現為心前區不适、心悸或乏力，或以胃腸道症狀為主，某些患者也可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者。在檢查方面，心電圖、彩超、血液學檢查、冠狀動脈CT、冠狀動脈造影及血管内成像技術可以為冠心病的診斷提供有力的支持。治療上，藥物治療是所有治療的基礎，其他還包括生活習慣改變和血運重建治療等。

回轉原來的話題，經過各種鑒别診斷排除了心肺疾病外，“胸悶憋氣”還要考慮哪些因素呢？從筆者淺薄的臨床經驗來看，尤其要關注就是植物神經紊亂、脊柱源性病因和軟組織病變。

交感副交感如同陰陽，分布在我們周身的每一個角落！

植物神經又稱自主神經，由交感神經和副交感神經兩大系統組成，主要支配心肌、平滑肌、内髒活動及腺體分泌，受大腦皮質和下丘腦的支配和調節，不受意志所控制，所以稱為自主神經。人體在正常情況下，功能相反的交感和副交感神經極像中醫範疇中的陰陽，處于相互平衡制約中，在這兩個神經系統中，當一方起正作用時，另一方則起負作用，很好的平衡協調和控制身體的生理活動，這便是植物神經的功能。如果植物神經系統的平衡被打破，那麼便會出現各種各樣的功能障礙。

再來了解下植物神經的解剖學知識。交感神經元位于脊髓胸腰段的側角内，其纖維由相應脊段發出終止于椎旁神經節或椎前神經節，稱為節前纖維。節前纖維較粗，有髓鞘，進入神經節更換神經元後發出較長的節後纖維到達效應器官。椎旁神經節在脊柱兩側聯合成兩條交感神經鍊。節前纖維在離開脊髓後可能在交感鍊内上行或下行數節段，然後終止于神經節。一根節前纖維往往有許多分支，分别與不同節後神經元聯系，産生“分散”興奮的效果。同樣，節後纖維也有許多分支分别支配效應器的不同細胞。

迷走神經為第10對腦神經，屬于混合神經，其運動纖維起自疑核，與舌咽神經并行，穿出腦幹後經頸靜脈孔出顱腔，迷走神經纖維組成含有軀體運動、内髒運動、内髒感覺、軀體感覺四種纖維。内髒運動副交感纖維為迷走神經的主要成分，分布于胸腔内髒器（如氣管、支氣管、肺、心髒等）和腹腔内髒器（如肝、胰、脾、腎、腎上腺以及胃至橫結腸間的消化管等），迷走神經在頸、胸、腹均發出多個分支，通過傳導器官和髒器的感覺沖動及控制心肌、平滑肌和腺體活動來調節循環、呼吸、消化三個系統。

交感神經和迷走神經共同支配着心髒，但是交感神經的分布相較于迷走神經更豐富。心髒交感神經節前纖維位于脊髓1～5胸段的中間外側柱，節後纖維分布于心房，過房室溝分布在心室肌表面的心外膜層，并和冠狀動脈伴行穿過心室壁向下支配心内膜。

兩側交感神經對心髒各部的支配并不均勻，心房内的交感神經纖維分布多于心室，且右側分布比左側更豐富。右側交感神經主要影響心率，主要分布于心髒右側和心室前壁。左側交感神經主要影響心肌收縮力，主要分布于心髒左側和心室後壁。心髒交感神經主要通過釋放神經遞質和心髒中相應的受體結合來調控心髒。

當植物神經功能紊亂時，其臨床表現可涉及全身多個系統，如出現胸悶、憋氣、心慌、瀕死感等心髒神經症；胃痛、胃脹、嘔吐、腹瀉等胃腸神經症；有的患者表現為頭痛頭暈、視物模糊、失眠、健忘、皮膚發麻、皮膚發癢，周身發緊僵硬不适，四肢麻木，手腳心發熱，周身皮膚發熱，但量體溫正常，全身陣熱陣汗，或全身有遊走性疼痛，遊走性異常感覺，女子月經不調、痛經，男子遺精、陽痿等。常伴随焦慮、緊張、抑郁等情緒變化，一般按冠心病、胃炎等器質性疾病治療常無效。

植物神經功能紊亂，西醫研究的比較清楚，但是治療上卻乏善可陳。主要包括調節植物神經功能的藥物 常用的有谷維素、維生素B1等。對症治療藥物 心慌可用小劑量心得安；胃腸功能紊亂可用多酶片或胃蛋白酶；失眠者可睡前服用地西泮；伴有焦慮、抑郁症狀者，可用抗焦慮抑郁藥物等等。

再論脊柱源性病因和軟組織病變因素。前面提到，交感神經的低級中樞位于頸胸椎脊髓側角内，支配胸部軟組織肌群的胸前神經、胸長神經、肩胛背神經等分支來源于C5-T1節段的脊神經根，頸胸椎由于外傷、勞損、感受風寒之邪等原因引起關節突關節或肋椎關節以及椎體間輕度移位或牽拉、炎性變等，就會刺激有關脊神經或自主神經而導緻胸悶憋氣甚至胸痛。

此類病人，除了上述的臨床表現外，往往需要排除心肺等器質性病變，同時又伴有：①頸背部有外傷或勞損或感受風寒濕邪病史；②頸部或背部疼痛不适，活動受限，棘突或棘旁壓痛或叩擊痛，或棘突偏移或有鈍厚感；③胸壁或胸腔的疼痛、脹悶感，或伴有嗳氣、氣喘；或伴有心慌、心悸、心律失常、胸悶；或伴有上腹部脹痛等。發病部位多與頸背損傷部位神經分布相适應；④部分患者可有轉頸試驗陽性高舉挺胸試驗陽性等表現。

影像學檢查常提示頸胸椎椎體旋轉或側彎（尤其是下頸段及上胸段）、骨質增生、椎間隙變窄、椎間盤突出、椎管狹窄等。輕症也可無異常改變。

結合徐大姐的病曆，雖有較為明顯的臨床症狀，也診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心髒病”，但實際上，患者的輔助檢查并不是十分支持，而且常規性的治療手段效果不明顯，那老大姐的病因在哪裡呢？筆者的意見更傾向于脊柱源性病因，就目前而言，患者接受治療中最有效的治療就是頸胸段的針刀松解，這也是從側面的一個重要佐證。那針刀是如何治療的呢？中醫在該病例的治療中又有什麼不同見解呢？我們下回分解！

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