11月5日，國家醫保局會同相關部門組織全國各省份和新疆生産建設兵團形成聯盟，首次開展國家組織高值醫用耗材集中帶量采購。本次集中帶量采購從冠脈支架入手，采購周期為兩年。

經過本次集采，支架價格從均價1.3萬元左右下降至700元左右。醫療機構臨床常用的主流産品基本中選，覆蓋醫療機構意向采購量的70%以上。與2019年相比，相同企業的相同産品平均降價93%，國内産品平均降價92%，進口産品平均降價95%，預計全國患者将于2021年1月用上國家集采降價後的中選産品。

心血管疾病是一種高緻死率的常見病，多年來一直居于我國居民常見死亡原因的前三位。我國目前有1100萬名冠心病病人，“支架手術”這一動辄耗資數萬元的昂貴治療頻繁進入百姓視野，造成了群衆就醫的經濟負擔。但是，心髒支架價格“跳水”之後，網絡上卻對這一喜訊産生了一些争議。

甚至還有媒體一本正經地發問：“1.3萬元降至700元左右，心髒支架你還敢用嗎？”

當大家理清支架“跳樓價”背後的邏輯脈絡，以上疑慮都會打消。

“兩隻手”把支架價格推“跳樓”

10月16日，國家組織高值醫用耗材聯合采購辦公室正式發布《國家組織冠脈支架集中帶量采購文件》，本輪帶量采購的首年意向采購總量為1074722個，即我國全年支架需求總量的80%。

招标部門還列出了參與申報的27種産品及其首年意向采購量，各家國内企業采購意向占采購量的三分之二，外企則占三分之一。按照本次招标采購的規則，根據産品年銷量，排名前10名首先入圍，每家企業最多可以有3個入圍産品。

自然，哪家投标企業的競标價最低，哪家企業就可以獲得巨額的國家包銷合同。雖然有27個産品獲得參與競标的資格，但是國家僅選用5個中标産品。

本輪冠脈支架帶量采購開始之前，國産冠脈支架的價格約為0.9—1.1萬元，進口支架的價格約為1.5—1.9萬元。招标部門根據此前江蘇省心髒支架采購談判價的最低價，為本輪采購定下了“最高價不超過2580元”的參考價。如果按照參考價中标，國内和國外品種的價格分别需要下降74%和85%以上。

政府調控這隻“有形的手”給出了遊戲規則，市場競争這隻“無形的手”則讓參與競标的企業你争我搶互不相讓。終于，本輪招标開出了心髒支架最低中标價469元、最高中标價798元的“跳樓價”，在2580元參考價的基礎上又打了三折、打兩折，打骨折！

多餘的擔心

根據集中帶量采購的規則，企業中标後，國家會根據合同足額采購首年107萬個支架的采購計劃并完成相關的産品配送。所以大家大可不必擔心“以前隻要藥品一降價，在醫院和藥店就不好買了。”“這次心髒支架降價這麼厲害，會不會降價的支架在醫院也買不到了？”

目前，我國藥品集中帶量采購已經在多個省區開展了三年，從降價9成的抗腫瘤藥，到2元錢一粒的治療肺動脈高壓的“西地那非”，這些集中帶量采購中标藥物在各省區的供應都非常穩定。

雖然本輪集中帶量采購讓心髒支架降價了，但是實施支架手術的導管、擴張狹窄的冠狀動脈血管所需的球囊等産品尚沒有列入集中采購。即便某個廠商在集中采購招标中開出“零差價”不賺錢，還可以通過搭售同品牌或同型号商品的配套商品賺取一些利潤。心髒介入治療的其他高值醫用耗材，比如說治療心律失常的射頻消融，治療先天性心髒病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉所需的封堵器，都是本輪集中采購還沒有涉及這些領域。這一循序漸進的步調，為本輪集采落選的廠商留下了緩沖空間。

緩沖空間裡的一些産品，比如說治療主動脈夾層的覆膜支架，以及心髒瓣膜置換介入手術等新興技術，目前尚不如心髒支架成熟度高。這些利潤上的緩沖空間為原研企業提供了充足的緩沖空間。開啟了新産品成熟與完善的時間窗口。

“跳樓價”與深化醫改

有的朋友擔心本輪心髒支架“跳樓價”會影響醫院和醫務人員的收入。但事實上，高值耗材降價配合了另一項醫改重要措施，将為醫院和醫務人員帶來收入保證。

2020年，除了在媒體上引發廣泛熱議的藥品集中采購，國家醫保局還主導了一向針對醫療機構的改革。這就是“按病種付費改革”。

這項改革的内容，是通過病人的診斷、年齡、并發症、合并症、手術與否等因素，總結出若幹診斷相關組。醫保機構在為病人付費的時候，根據每一個診斷相關組支付一個單獨的金額。特殊病情的病人可以與醫保局另行商議報銷金額，單病種付費改革讓醫療機構的收入僅與每個病例及其診斷有關，而與醫療機構治療該病例所花費的實際成本無關。各級醫療機構的“特殊病情病人”比例有差别，當選國家級區域醫療中心的醫院可以有20%的出院病人不參與單病種付費，鼓勵醫療機構攻艱克難、提高層次。

“按病種付費”就好比“一口價”。醫院有能力在按病種付費的金額内把病治好，那麼可以跟醫保局按比例分走醫保撥款餘額，用來獎勵醫務人員和醫院自身發展建設。反之，花費超支就要賠錢。這一改革有利于規範醫院的診療行為，醫院今後的盈利點，在于想盡辦法控制醫療費用支出，通過醫務人員的專業技術和經驗，盡量減少不必要的支出，減少并發症等問題的發生。

高值耗材大幅降價，讓利的不僅僅是病人，獲得收益的還有醫院和醫務人員。耗材讓利多，病人花費少，醫院和醫務人員就能從醫保部門那裡得到更多的現金獎勵。改革繞開了敏感的、改革難度較大的醫療服務與技術定價，直接用醫保結餘分配的方式，有效體現了醫務人員的勞動與技術價值。

炮轟醫藥流通領域的頑固“堡壘”

心髒支架“跳樓價”并不是孤例。除了國家醫保局聯合全國各省級單位開展的集中帶量采購，我國還有以省為單位或是幾個地域相近省份聯合開展的醫藥産品集中帶量采購。集中帶量采購已經對我國醫療與醫藥行業将産生深遠的影響。

過去，醫藥行業由于技術壁壘，形成了一系列維持高售價的話語體系。我們看到過許多“高藥價”的辯護詞，諸如“原研藥科研成本高”之類。雖然一些上市藥企财務年報顯示，企業投入在新藥研究的開支遠不如“市場成本”。然而，“帶量采購”舉重若輕，把這些龐大的話語體系輕松爆破。

2017年是藥品集中帶量采購改革開始的年份。據财經媒體統計，2017年A股市場共有28家上市制藥企業的毛利潤超過80%。沸沸揚揚的“疫苗案”涉案企業長生生物的毛利潤甚至高達91.5%，比神股茅台的利潤都高。這些高額利潤背後，是醫藥購銷體系長年積累的腐敗頑疾。

藥品作為一種特殊的商品，具有小件、品種繁多、儲運條件複雜、需求變化快的特點。因此，藥品銷售需要建立龐大的流通渠道和支付高昂的流通成本。我國曾經采取層級分明的國有壟斷藥品流通企業承擔藥品流通渠道。随着時代的發展，這一體制在上世紀80年代不能适應社會發展，開始了市場經濟改革。市場經濟改革取消了國家藥品統購包銷、按級調撥等規定，原先各級國有藥品批發站改制，都可以向藥廠購藥；各級批發站的下屬公司開始辦企業進行藥品銷售。制藥企業也開始進入商業領域從事銷售活動，同時一些新開辦的批發企業開始出現。在改革中，新老體系相互雜糅，形成了上萬家的醫藥銷售公司，構建了龐大但又冗雜的醫藥流通行業。

而80年代後半葉之後，整個醫藥市場逐步進入各路醫藥代表的過度競争的亂狀。藥品的高利潤讓過多的藥業湧入這一行業，我國醫藥行業低水平重複建設，大家的産品差不多，想要在市場上脫穎而出就必須各盡所能提高産品的“含金量”，衍生出諸多心照不宣的灰色地帶……

本輪醫改之前，不少公立醫院存在“以藥養醫”的現象，醫院依靠出售藥品時按照進價的15%加成獲得盈利。藥企迎合醫院，進行各種導緻漲價的“産品改型”，讓醫院的“15%”變得更加肥厚。

各類“營銷”手段八仙過海、各顯神通。尤其神奇的是，藥企毛利潤80%，但用于生産和研發新藥的部分寥寥無幾，主要用在“銷售渠道”；包含了藥企80%毛利潤及各類“營銷成本”的藥品和耗材，都是經過正規招标采購定價的。藥品與醫用耗材根據“每一環節加價不得超過XX%”的行政規定，經過N多“二道販子”、“皮包公司”轉手，從出廠價到病人手中的時候價格可以翻幾十倍……

現在，大家可能還是不清楚以上局面是怎麼來的，但是大家馬上就要清楚它是怎麼沒的了。一萬元售價的東西，可能有回扣，等它降價到700元，哪還有利潤空間給回扣？新的銷售渠道也給醫藥流通渠道雜蕪的皮包代理公司判了“死刑”，醫藥代理制度面臨洗牌。集中帶量采購粉碎了醫藥流通領域不合理的頑固堡壘。

國家醫保局主導的醫藥流通體系“集中帶量采購”改革，成為了重塑醫藥衛生行業的利器。“小而散”的制藥企業正在逐步整合，一批優秀制藥企業赢得競争、擴大了市場份額。而過去曾經“高不可攀”的跨國藥企也積極參與到了集中帶量采購中來，本輪心髒支架集采就有波士頓醫學等國際醫藥巨頭開出六七百元的中标價。得益于我國醫藥工業的進步，我國藥企擁有了跟國際巨頭同台競技的本錢，國際巨頭居然為競争中國市場打起了降價戰。

或許有的朋友會問，“這麼好的政策為什麼不早一點實行呢？”

這其實跟問“網店買衣服比實體店便宜，為什麼1990年的時候大家不網購”是一個道理。改革開放40多年，我們形成了完善的全國統一市場，正在實現全要素自由流動，廠商可以低成本地進入任何一個區域性市場，流通領域的成本自然就會降低。而另一個重要原因，就是黨的十八大以來的一系列可喜變化。醫藥行業頻現“跳樓價”，是堅持和加強黨的全面領導、全面從嚴治黨帶來的政策紅利。

每晚央視新聞聯播的内容，其實跟我們每個人的生活與命運息息相關。回望我們過去百餘年曆史，應該慶幸自己生活在相對于人類漫長的文明史，理想主義精神相對占據上風的年代。

來源：共青團中央

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