今天晚上有幸與一位杭州地區的結核專家在一次會議上見面，在聽完他介紹治療耐藥肺結核的課件之後，我向他請教了一系列問題，從中獲得了不少新知，也解開了不少對于結核病診斷治療以及預防方面的一些迷惑。接下來我将以問答的方式呈現給大家。

問題1 ：我國的結核的流行情況如何？為什麼臨床醫生感覺我們的結核病人這些年還是不少？

回答：我國近五年來，每年結核的新發病例和複發病例在80-100萬之間，相當于每年每10萬人有60人診斷為肺結核。而且這一情況将持續一段時間。最主要的原因是在我國有極為龐大的曾經感染和潛伏感染的人群，大約有2.8億。而根據國内外的多項流行病學調查表明，這些人群中一生中肺結核發病的比例有10%,在我國也就是有2800萬。這麼龐大的基數也就是我們國家将會有數量巨大的肺結核的患者的原因。

問題2 我們如何能夠真正地控制肺結核的發病？結核的疫苗有用嗎？

回答：要真正控制肺結核是一個覆蓋醫學、社會學、管理學的多部門多系統、全社會共同努力下才能得到的。而在我看來，短時間内在我國很難做到。我們知道結核是通過空氣傳播的疾病，而患者的痰液是最主要的傳染源。通常我們建議患者要将痰液包在紙裡集中起來焚燒。但是現實生活中能有多少患者做到這一點呢？我國國民随意吐痰的現象雖然比以前要好很多，但是較之西方發達國家還有很大的差距。而這種狀況農村又要比城市更差，因此農村發病的情況也較城市要高。

我們自上世紀70年代以來全民接種的卡介苗其實并不能真正消滅結核，這與病毒疫苗有很大的不同。但是之所以我們還要繼續開展接種工作，主要的原因是接種以後重症結核的發病率明顯下降。以結核性腦膜炎為例，以前我工作的時候非常常見而且病情很重，但現在這種情況已明顯減少不少。

問題3 對我們個人而言，如何降低罹患結核的風險呢？

回答：結核杆菌是通過空氣傳播，但是否患病是内因和外因綜合作用的結果。我們所處環境是否比較封閉、空氣是否流通可能會影響細菌的濃度和含量，而又決定我們可能吸入細菌的數量，數量越多越容易患病。例如我曾到東北某大城市，那裡竟然有三家結核病醫院，每家都有上千張床位，即使是結核性腦膜炎都有兩個病區。要知道在東北冬天非常寒冷，因此人們有大量時間積聚在室内，如果在密閉空間内有結核病人，那麼空氣中結核杆菌濃度會明顯增高，那麼患結核的概率就會明顯增高。同樣的情況是在西藏結核也是高發區域。

另外對于當代頻頻發生的各地高中特别是高三學生爆發結核病例的故事也告訴我們，在密閉的空間中如酒吧、網吧和KTV中，也是容易感染結核的環境。因此不建議在這些人群集聚且空間封閉、空氣不流通的地方長期滞留。

外因總是要通過内因起作用，那麼肺結核病人為什麼現在居高不下，很重要的一個原因是免疫抑制狀态的病人增多。以前我們是營養不良導緻的免疫抑制的病人居多，但現在大家都能吃飽吃好，但糖尿病人和HIV感染的病人增多，導緻這一類免疫抑制狀态病人漸漸成為了主流。糖尿病患者罹患肺結核的風險是正常人群的8-9倍，AIDS的病人有一半是死于肺結核的。

問題4 肺結核病人的診斷有時很難，特别是與一些真菌感染，病理表現都是肉芽腫性炎，你怎麼看待在結核診斷中使用分子生物學技術？以及臨床醫生如何提高結核的診斷能力？

回答：肺結核的診治難點是在診斷上，以上海華山醫院為例，他們提供的數據表明在不明原因發熱的病例中，40-50%的病因是結核。我們以前說病理是金标準，但在結核的病理診斷中，單純病理隻能提供30%确診病例，因為很多病理找不到抗酸杆菌。但現在分子病理學技術可以将診斷的敏感性提高80%。

對于臨床醫生我們常常使用的檢測手段有兩個：TSPOT和Xpert技術。T-spot不能區分現症感染和既往感染的病例，因此在我國有2.8億既往感染的人群基礎上，T-spot會給我們的醫生帶來很大的困擾。我的看法是T-spot陰性的價值更大，在于有助于排除肺結核。而陽性的價值偏低，不過還要看具體的數值，如果數值高的診斷價值可能越大。不過由于精準檢測比較麻煩，因此很多非結核專科醫院不願意處理，會失去一些診斷信息，比如很多醫院隻檢測到50，所有大于50的就沒有具體數值的，而我們醫院可以做出病人TSPOT3、4千，那麼診斷結核的意義就大很多。

我覺得臨床醫生要提高診斷結核的能力，應該多和結核科的醫生交流，比如大葉性肺炎和幹酪性肺炎的鑒别，我們的經驗是做增強CT，大葉性肺炎病竈是均勻強化，結核由于有壞死強化不明顯。

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