第一節 學不會呼吸機的原因

很多高年資醫生在基本的、重要的呼吸機參數上理解錯誤，用錯了卻還不知道，因此同樣的錯誤一錯再錯。究其原因隻有兩點

1、不用模肺：不用模肺就無法對呼吸機每個參數有正确、直觀的認識。由于專利等商業原因，不同的呼吸機的參數存在同名不同意、同意不同名的現象，任何一本參考書都很難全面的将各種呼吸機參數逐一講解，因此使用模肺是非常必要的。并且模肺是快速排除呼吸機故障的必備工具；

2、不看呼吸波形：幾乎所有的呼吸機相關的不良事件總能從呼吸波形上體現出來，而且會在呼吸機、監護儀開始報警之前就能體現出來。不看呼吸波形就無法及時發現機械通氣的問題所在。呼吸波形是貫穿整個機械通氣的永恒主題，但現有的參考書對于呼吸波形并沒有刻意的去強調。

跟做手術不一樣，會用呼吸機不是說管理過多少例使用呼吸機的患者就算是學會了呼吸機，而是在于發現過、解決過多少例呼吸機相關的不良事件。再進一步，機械通氣是一個持續的團隊工作，包括醫生、護士、呼吸治療師，甚至護工、患者家屬，任何一個環節出問題都會“功虧一篑”。因此學會對自己所在的機械通氣團隊進行培訓，也應該是“學會”呼吸機的重要評價标準。

第二節 如何使用模肺

選擇一個夾闆模肺。如果帶有模拟氣道狹窄的阻力閥學習效果會更好。不帶夾闆的模肺無法模拟患者自主呼吸，因此是不可取的。

将模肺連接在呼吸機上，如果不動模肺，這就是模拟沒有自主呼吸的患者。通過這種方式來學習呼吸機的控制通氣模式。如果手拉模肺，就是模拟的有自主呼吸的患者。以此來學習呼吸機的自主通氣模式以及觸發的相關知識。

下圖是在夾闆模肺上放上重物，模拟肺順應性變差的病理生理狀況。

下圖是通過調節阻力閥或者壓扁管道模拟氣道狹窄的病理生理改變。

在後續的章節中涉及到的呼吸波形絕大多數都是由模肺模拟出來的，學會這種簡單的技巧，既便于自己理解，也便于教會别人。

模肺對于判斷呼吸機是否故障作用很大。當懷疑呼吸機故障時，先使用模肺模拟沒有自主呼吸的患者，觀察呼吸機動力（提供的氣道壓）是否足夠，潮氣量監測是否準确，有沒有漏氣，有沒有誤觸發；然後再用手拉模肺模拟自主呼吸，觀察呼吸機的吸氣觸發和呼氣觸發是否正常。整個過程時間不超過半分鐘。

第三節 如何觀察呼吸波形

先從最簡單、最重要的兩個呼吸波形開始學習。分别是壓力時間曲線、容量時間曲線。如下圖所示。

這個圖片代表随着時間的變化，呼吸機使得氣道壓力産生周期性的變化，肺的容積也随之産生周期性的變化。

壓力升高代表呼吸機送氣，患者開始吸氣；壓力降低代表呼吸機停止送氣，患者開始呼氣。頻率不快不慢最好，15-20次/分，呼氣時間要比吸氣時間長。壓力不能太高，否則會把肺“吹爆”造成氣壓傷，一般不超過30cmH2O。潮氣量不能太低，否則會因為通氣不足造成呼吸衰竭，潮氣量一般不低于6ml/kg。整個波形要規律、整齊。一定要牢記這個波形，凡是與此不同的呼吸波形，往往提示存在呼吸機異常或患者病情變化，需要及時查找原因調整參數。

如果你是一個對呼吸機不感興趣卻又不得不面對呼吸機的呼吸科或者ICU醫生、護士，或者你要教一個不會用呼吸機的夜班護士觀察呼吸機，那麼學到這裡就已經足夠日常使用了。發現波形不規律，及時通知上級醫生調整。萬萬不能等到呼吸機、監護儀開始報警才想到叫人。

再進一步，學習流速時間曲線。流速時間曲線相對比較抽象，因為它縱坐标有正負兩個值，沒有絕對正常高限和低限，主要是通過形态進行觀察。

正常人呼吸-沒有使用呼吸機的人-吸氣時流速先較快，随後逐漸降低至0-這叫遞減波，然後開始呼氣，呼氣流速也是從快到慢。呼氣和吸氣時氣體的流動方向相反，因此就有了正負之分。如下圖所示：

如上圖所示，絕大多數呼吸機的通氣方式是按照遞減波進行，這更符合生理狀态，舒适性相對較好。

但呼吸機還可以按照恒定的流速送氣——這叫方波，如下圖所示。

雖然這樣的送氣方式不符合生理，但加上吸氣暫停，可用于測量患者肺部的呼吸力學指标。比如肺順應性、氣道阻力，這會在後面的呼吸力學相關章節講解。

上面的呼吸波形反應的是10秒鐘左右的患者呼吸參數變化。對呼吸波形熟悉以後，可以學習觀察趨勢圖。趨勢圖反映的是患者在半小時-72小時之内的呼吸參數變化。它可以用來評估當你不在病房的那段時間，患者病情的變化。比如夜間護士有沒有及時吸痰，本次病情突然加重之前呼吸參數是否就出現了某些先兆。以下圖呼出潮氣量和吸入潮氣量的24小時變化趨勢為例：

A區間提示夜間患者潮氣量降低，這可能是患者訴夜間不适的原因，可能是夜間吸痰不及時氣道阻力增加，導緻的潮氣量降低。如箭頭所示，高尖的波形提示短時間内吸入潮氣量突然大幅度波動，這可能與短暫大量漏氣有關，考慮為吸痰時斷開呼吸機所緻。

觀察趨勢圖，可以為後續的方案調整提供一個盡可能準确、全面的數據支持。

再接下來就是呼吸環，常用的是壓力容量環、流速容量環，這是機械通氣學習的難點。根據筆者的理解，呼吸環是根據簡單的壓力時間曲線、容量時間曲線、流速時間曲線三種基本呼吸波形推導而來，呼吸環上的變化絕大多數可以在三種基本呼吸波形上找到相應的變化。更重要的是，三種基本呼吸波形反應的是若幹個呼吸周期呼吸參數的動态變化。但呼吸環反應的僅僅是一個呼吸周期、靜态的呼吸參數。因此呼吸環相對于三種基本呼吸波形，提供的信息量是較少的。呼吸環的主要作用在于計算呼吸機做功，還有在ARDS時某些呼吸生理學指标的測定（如肺順應性的高位拐點和低位拐點測定），實際運用有限。對于學有餘力的讀者可以去學習呼吸環，剛開始學習呼吸機時不要過多深究呼吸環，因為還有更重要的基本呼吸波形和趨勢圖需要學習。

最後強調一點，呼吸波形觀察的是動态的呼吸參數變化。在記錄呼吸機相關的病曆或者護理記錄時，最重要的不是記錄設定何種模式、參數，因為這些設定參數是靜态，不會變化。更需要記錄的應該是呼吸機實測參數。如下圖所示。

無論設置參數如何改變，實測參數才是能夠直接反應病情變化的動态參數。為機械通氣異常情況“診斷”提供更多信息。

第四節常見異常呼吸波形

首先再次熟悉一下最為“喜聞樂見”的正常呼吸波形，注意适當的呼吸頻率、潮氣量、氣道壓、吸呼比。

下圖是呼吸管路漏氣的波形，其特點是觀察容量時間曲線的呼氣支，連續多個呼吸周期曲線總是不能回到基線水平，呼出潮氣量低于吸入潮氣量。這代表漏氣，如果僅有一個呼吸周期曲線不能回到基線，不能說明一定有漏氣。

下圖的波形代表管道脫落，看不到呼出潮氣量的曲線，提示呼出潮氣量為0。漏氣量過多，即便管道沒有脫落，也會有這樣的波形表現。

下圖是容量控制通氣模式下氣道壓力過高的波形。容量控制通氣是以設定潮氣量為目标進行通氣。這個波形中雖然潮氣量是正常的，但是氣道壓力明顯升高至35cmH2O，有可能造成氣壓傷。

下圖是壓力控制通氣模式下潮氣量過低的波形。壓力控制通氣是以設定壓力為目标進行通氣。這個波形中雖然氣道壓力不高，但潮氣量是明顯降低至160ml，有可能因為通氣不足造成呼吸衰竭。

下圖是氣道梗阻時的波形。當看到這種壓力波形高尖、潮氣量極低的情況時，需要立即檢查呼吸管路有無存在阻塞的情況。

當患者自主呼吸較強，呼吸機選擇的是容量控制通氣時，可能出現“流速饑渴”。表現為設定潮氣量低于患者實際潮氣量。在壓力時間曲線上會出現吸氣時氣道壓力不升高，甚至負壓的表現。

下圖是氣道陷閉的波形，相對于正常人和模肺，其最典型的特點是呼氣時流速時間曲線短時間内迅速由峰值降至接近于基線水平，提示有小氣道狹窄，常見于嚴重的COPD和哮喘患者。其後果是患者呼氣不全，肺内殘氣量增加，産生内源性PEEP。

上述大多數異常呼吸波形都可以通過模肺模拟出來。希望讀者能夠使用模肺模拟出上述異常的呼吸波形，這樣對于呼吸機的理解會更加深刻。

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