引言：既往症是指被保險人在投保之前，身體上已經發生的疾病或是有健康上的異常，即所謂的既往症。但是對于既往症，不同的保險公司的條款并不一定相同，保險締約方站在各自立場上對既往症會有不同的解釋，那麼就需要我們對于保險法第2條“對于合同約定的可能發生的事故”的準确理解。下面來看看一個剛剛發生不久的法院案例。

【案例回顧】

2019年1月3日，向某投保平安e生保醫療保險，2020年1月8日續保生效有效期至2021年1月9日。2020年1月14日至1月21日，3月8日至3月13日，向某因肝占位病變及原發性肝癌入院治療，産生費用5萬餘元，自費2萬多元。向某申請理賠，保險公司向向某寄送理賠通知書及拒付解除通知書，載明解除平安e生保保險合同并不退還保險費，并不給付e生保之保險金的内容。保險公司拒賠理由如下：未如實告知且屬于既往症，調查到被保人向某在20年前于當地高中體檢診斷為病毒性肝炎，平常口服替比夫定抗病毒治療，不規律複查肝功能彩超。且于2017年1月26日大坪醫院就診為乙肝病毒攜帶，2018年12月19日體檢肝髒超聲異常顯示肝髒回聲粗糙建議結合臨床進一步檢查，向某對拒賠不認可，溝通無效後遂向法院起訴，經巴南區人民法院審理後，于2020年12月22日判令平安人壽巴南支公司支付向某全部理賠金，其保險合同繼續有效。

【法院觀點】

法院認為，該案争議焦點在于本案中向某是否履行了如實告知義務以及所發生的疾病是否屬于既往症問題，保險公司以被保人向某存在疾病病史及未如實告知為由解除保險合同，但未舉示充分證據證明其在向某投保時對原告相關病史進行了詢問，不能證明原告隐瞞病史和違反如實告知義務的事實，結合原告舉示的平安人壽金管家賬号被鎖定短信及此後一個小時左右原告繳納保險費等證據與事實，對保險公司意見不予釆信。另外根據入院記錄顯示，原告陳述在20年前在當地高中體檢診斷為“慢性肝炎”，平素口服替比夫定抗病毒治療，但原告出院診斷結果為“肝占位病變：原發性肝癌；慢性肝炎 （複診）”，表明原吿系基于新病情即“原發性肝癌”住院治療并手術，非既往症，且保險公司亦未舉示證據證明其就既往症等免責條款向原告履行了解釋與說明義務，因此對保險公司抗辯理由不予采信。

【觀點辨析】

該案的判決結果考慮了三個要點：

一、未盡告知義務：

《中華人民共和國保險法》第十六條規定“訂立保險合同。保險人就保險 标的或者被保險人有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或提高保險費率的，保險人有權解除合同”。《最高人民法院關于适用〈中華人民共和國保險法〉若幹問題的解釋（二）》第六條規定“投保人的告知義務限于保險人詢問的範圍和内容。當事人對詢問範圍及内容有争議的，保險人負舉證責任。保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體内容的除外”，故投保人的告知義務限于保險人詢問的範圍和内容。此案中保險公司未舉示充分證據證明其在向某投保時對原告相關病史進行了詢問，且對免責内容實際上也并未履行解釋說明義務，未盡告知義務是被判賠的主要依據。

二、對于既往症的定義重置：

保險公司對于既往症一般的定義和理解是既往發生的疾病和症狀，但是卻沒有考慮到保險必須保的是“可保風險”，可保風險其中最重要的一條标準是：不确定性即風險必須是偶然的、未知的。《中華人民共和國保險法》第二條規定“本法所稱保險，是指投保人根據合同約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發生的事故因其發生所造成的财産損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限等條件時承擔給付保險金責任的商業保險行為。”本條是保險法調整對象的規定。對合同約定的可能發生的事故的準确理解，是不能把症狀包含進去的，其實也就是說，潛在的疾病和症狀在爆發進而确診前，司法實踐中通常不能視為既往症，既往症是否爆發、什麼時候爆發、造成的後果多大等問題，都符合保險事故中“将來，不确定，偶然”等特征。

三、最後到了重點，也是本案隐藏的重點，我們在所有循證思路中一直想呈現的是，真正決定結果的關鍵引導理由，往往不會體現在判決書上的。本案被保險人20年前高中時的肝炎，是被保險人在病曆中的自訴，其真實性本就有待商榷，加上保險公司已經無法取得就診證據，而乙肝病毒攜帶等後續檢查實際上并不影響核保，也對保險事故的發生不具有唯一确定性。綜上，《保險法》第16條也明确支持了理應賠付的結論。

事實上，如果既往症屬于切切實實存在的疾病，對保險公司來說就是“确定的風險”，所以不賠這是完全沒有問題的，但歸納了數起判例中對于既往症的争議，都是潛在的疾病和症狀在爆發進而确診前的争議，那麼這些案例的情況和判決結果又究竟怎樣呢？見下圖：

20年前，像個自不量力的複讀生，完不成金榜題名的使命。。。

哪裡有可以峰回路轉的宿命，希望本文有助于保險公司，保險經紀人，保險用戶對既往症的準确理解。

聲明：部分圖片來源于網絡

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