心髒解剖與心電圖基礎

心髒解剖位置

心髒位于胸腔的縱隔内。其所在位置相當于第2-6肋軟骨或第5-8胸椎之間的範圍。整個心髒2/3偏在身體正中線的左側。

一尖一底：心尖、心底

三緣：左緣、右緣、下緣

兩面：前（胸肋）面

下（膈）面

額面心髒解剖與心電軸

Q波型和非Q波型心肌梗死

非Q波型心肌梗死過去稱為“非透壁性心肌梗死"或"心内膜下心肌梗死"。部分患者發生急性心肌梗死後,心電圖可隻表現為ST段擡高或壓低及T波倒置,ST-T改變可呈規律性演變,但不出現異常Q波,需要根據臨床表現及其他檢查指标明确診斷。近年研究發現:非Q波型的梗死既可為非透壁性，亦可為透壁性。與典型的Q波型心肌梗死比較,此種不典型的心肌梗死較多見于多支冠狀動脈病變。此外,發生多部位梗死(不同部位的梗死向量相互作用發生抵消).梗死範圍彌漫或局限、梗死區位于心電圖常規導聯記錄的盲區(如右心室.基底部、孤立正後壁梗死等)均可産生不典型的心肌梗死圖形。

ST段擡高型和非ST段擡高型心肌梗死

臨床研究發現:ST段擡高型心肌梗死(ST-ele-vation myocardial infarction, STEMI)可以不出現Q波，而非ST段擡高型心肌梗死( non-ST-elevation myocardial infarecion, NSTEMI)亦可出現Q波,心肌梗死後是否出現異常Q波通常是回顧性診斷。為了最大限度地改善心肌梗死患者的預後,近年把急性心肌梗死分類為ST段擡高型和非ST段擡高型心肌梗死，并且與不穩定型心絞痛一起統稱為急性冠脈綜合征。

ST 段擡高型心肌梗死是指2個或2個以上相鄰的導聯出現ST段擡高(ST段擡高的标準為:在V2~V3導聯男性J點擡高≥0.2mV ,女性擡高≥0.15mV ,在其他導聯男、女性J點擡高≥0.1mV)(圖5-1-41);非ST段擡高型心肌梗死是指心電圖上表現為ST段壓低和(或)T波倒置或無ST-T異常。

以ST段的改變進行分類體現了對急性心肌梗死早期診斷、早期幹預的理念。在壞死型Q波出現之前及時進行幹預(溶栓、抗栓、介入治療等)，可挽救瀕臨壞死的心肌或減小梗死面積。另外,ST段擡高型心肌梗死和非ST段擡高型心肌梗死兩者的幹預治療對策是不同的.可以根據心電圖上是否出現ST段擡高面選擇正确和合理的治療方案，在作出ST段擡高型心肌梗死或非ST段擡高型心肌梗死診斷時,應該結合臨床病史并注意排除其他原因引起的ST段改變無論是ST段擡高型心肌梗死還是非ST段拾高型心肌梗死，若不及時進行幹預治療都可演變為Q波型心肌梗死或非Q波型心肌梗死。

心肌梗死合并其他病變

(1)心肌梗死合并室壁瘤(多發生于左心室前壁)時,可見ST段持續性擡高達數月以上(ST段拾高幅度常≥0 2mV ,同時伴有壞死型Q波或QS波)。

(2)心肌梗死合并右束支阻滞時,心室除極初始向量表現出心肌梗死特征，終末向量表現出右束支阻滞特點,一般不影響兩者的診斷(圖5-1-42)。

(3)在存在左束支阻滞的情況下,心肌梗死的圖形常被掩蓋,按常規的心肌梗死标準進行診斷比較困難。

不過,在急性心肌梗死的早期.通過觀察ST段的異常偏移(擡高或下移)及動态演變.仍可判斷是否合并急性心肌缺血或心肌梗死。在QRS波群為正向(R波為主)的導聯,出現ST段擡高≥0.1mV;在V1-V3導聯,出現ST段壓低≥0.1mV;在QRS波群為負向(S波為主)的導聯,出現ST段擡高≥0.5mV，均提示左束支阻滞可能合并急性心肌缺血或心肌梗死。

心肌梗死的鑒别診斷

ST 段擡高除了見于急性心肌梗死外.還可見于變異型心絞痛急性心包炎、急性肺栓塞.主動脈夾層.急性心肌炎、高血鉀、早期複極等.可根據病史.是否伴有異常Q波及典型ST-T演變過程予以鑒别。異常Q波的出現不一定都提示為心肌梗死.例如發生感染或腦血管意外時.可出現短暫QS波或Q波.但缺乏典型演變過程,很快可以恢複正常。心髒橫位可導緻III導聯出現Q波,但II導聯通常正常。順鐘向轉位、左心室肥厚及左束支阻滞時,V1、V2導聯可出現QS波,但并非前間壁心肌梗死。預激綜合征心電圖在某些導聯上可出現“Q”或“QS"波。此外，右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出現異常Q波,結合患者的病史和臨床資料一般不難鑒别。僅當異常的Q波、擡高的ST段以及倒置的T波同時出現,并具有一定的演變規律才是急性心肌梗死的特征性改變。

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