我在手術中

文丨趙陽

近幾年，我經常碰到回北京做白内障手術的海外華人患者，其中一位美籍華人令我印象深刻。

她50多歲，氣質優雅，看着也很年輕。5年前患單眼白内障，一直拖着沒做手術。她家長輩也得過白内障，在美國請私立醫院的專科醫生做的手術，做了将近20分鐘，報銷前費用4萬美元。一次偶然的機會，她了解到國内的“速淨”白内障手術時間隻需150秒，她很好奇，就決心自費回京找我手術。

我結合她的年齡和視力需求，為她量身選擇了散光型多焦點人工晶體，3分鐘的速淨手術，無痛完成，遠遠超出她的預期。手術後，她直呼回國就醫不虛此行，并在我的患者随訪網站上留下了一段長長的就醫體驗。

美籍華人患者留的就醫體驗

一

白内障手術并不是一個大手術，但不同的醫生熟練度和手術方式、技巧不同，手術時間可以相差5~10倍。最快的醫生2分鐘即可成功完成手術，而手術量比較小的醫生可能需要20分鐘，一旦出現并發症還需要更多時間，甚至香港和國外很多帶教級别的專科醫生也需要15分鐘才能完成手術。

此外，雖然白内障手術成功率很高，但由于患者基數太大，中國每年完成300萬台白内障手術，按照99%計算醫生手術成功率的平均值，也會産生3萬個失敗的眼睛。況且還存在一些高難度白内障手術，例如合并小角膜、超硬核、懸韌帶斷裂等情況的白内障，更容易引起并發症，手術稍有不慎就會造成無法植入人工晶體，甚至晶狀體沉到眼底需要二次手術的情況，給患者造成莫大的痛苦。

我們在門診中經常遇到一些複雜類型的白内障手術，這些患者跑了很多基層醫院沒有醫生敢做，或者做手術之前交待病情直接被吓暈，最後經人介紹，輾轉來我處求醫。也常遇到一些失敗的白内障手術，由于各種原因，人工晶體沒能裝上，術後大散光，虹膜萎縮瞳孔變形，角膜起大泡，術後繼發青光眼等等，患者痛苦不堪，直後悔不該手術。可惜的是，白内障手術往往是一錘子買賣，有的情況再補救也無力回天。這些普通的白内障手術為什麼會失敗？高難的白内障手術，為什麼那麼危險呢？

同樣是白内障手術，都是摘除渾濁的晶體，換上人工晶體，為什麼會有如此大的差異呢？在現今的技術水平下，白内障手術到底能做多快？是越快越好嗎？

其實一台成功的白内障手術絕不僅僅是醫生動刀子那一下決定的，影響手術結果的還有術前診斷、方案制定、屈光設計、人工晶體選擇、手術室後勤輔助等等一系列工作，其重要性絕不亞于手術那一刻。這些工作更多依賴于先進的檢查設備和醫生團隊建設，這裡不展開讨論，今天我們隻講白内障純手術部分的事，就是從下刀到下台的這幾分鐘。

白内障手術基本過程

（我的一台極速極淨白内障手術，用時1分59秒）

二

首先，簡單講一下白内障手術的步驟。白内障手術有點像給照相機換鏡頭，人體的這個鏡頭有兩部分構成：鏡頭的屈光主體（晶狀體核）和鏡頭的外包裝袋（晶狀體囊），晶狀體核是裝在囊袋裡的，然後有數百根蛛絲樣的細繩子（懸韌帶）拉着這個包裝袋，将其懸挂在眼球中央。

人眼晶體圖解

在鏡頭蓋（角膜）上開一個2~3mm的微小切口，伸入鑷子在囊袋上撕一個5.5mm直徑的天窗，然後伸入一個帶有沖擊鑽 吸塵器的針頭，針頭直徑是1mm，将8mm直徑的晶狀體核先敲成小碎塊，當核塊直徑<2mm時，針頭稍加沖擊，就可以将小核塊擊碎成1mm以下吸出了（即超聲乳化），但如果是8mm的大核塊，針頭隻能在核塊中挖出一個1mm的坑。所以不同的超乳手術策略和技巧，對完成整個核塊擊碎吸出時長的影響是很大的。

最佳的技巧是從中央切，8變4，4再從中央切變成2，這樣隻需要幾下就可以完成擊碎吸出。但這個過程并不容易，因為單獨一個帶吸塵器的針頭是很難吸住核塊的，拿一個沖擊鑽去擊碎一塊“石頭”，“石頭”不固定，沖擊鑽一擊打，“石頭”可能就跑了，這就需要很巧的發力，需要大量的手術訓練才能做到痛快的一碎為二。不熟練的醫生如果做不到痛快的8mm變4mm，那就隻能從邊上一口一口慢慢吃，徹底吸出需要的時間就延長了很多。

擊碎并吸出渾濁晶體

并且，這個擊碎吸出的過程必須始終保持外包裝袋和周圍的細蛛絲的完好無損，因為新的人工晶體仍要置入這個袋子中。手術中最難、最危險也是耗時最長的一步是将晶狀體核從一個整體切成兩半的過程，因為8mm直徑的晶狀體核大于5.5mm直徑的囊口，靠針頭将晶狀體核整體從囊口吸出來是非常困難的，很容易損傷囊袋和懸韌帶，白内障手術大部分對預後有重大影響的并發症，例如包裝袋破損（後囊破裂），蛛絲損傷（懸韌帶斷裂）都發生在這個階段。如果能迅速的将核一劈為二，8mm變成4mm，從5.5mm的囊口拖出來也就容易多了，損傷囊膜的風險就小得多。

白内障手術醫生成長和熟練的過程，核心就是安全而又高效地将晶狀體核一分為二擊碎、吸出的過程。初學者這個過程可以花費20分鐘之久，尤其在白内障核很硬的時候，花費時間就更長，而最熟練的醫生這個過程通常不足30秒，差距極大。

三

為了使這個過程更安全更快速更簡單，眼科醫生們想了很多辦法，想在沖擊鑽進入眼睛之前，提前把核塊弄碎，這樣針頭進去吸就簡單多了。高科技的辦法是用飛秒激光提前将核塊打成碎塊，這個方法很不錯，缺點是設備依賴進口，花費較大（增加1萬元手術花費），而且對于真正難劈的硬核，由于密度過高飛秒激光無法有效穿透，效果不佳。

飛秒激光法

中國的眼科醫生近年來在此方面有重大突破，本世紀初問世的尖峰劈核法，就是一個不錯的預劈核的方法，美中不足的是這種方法用力不對稱，對于硬核有一定的翻核風險，對發力技巧要求高，對于小瞳孔等高難度手術操作也比較困難。

2014年問世的夾持劈核技術，是目前最安全和容易學習掌握的預劈核技術，這種技術使用雙手水平相向發力，固定核塊效果極佳，固定好了，劈起來自然容易。一劈為二提前完成了，後面的超乳吸出的過程就簡單多了，發生并發症的風險也小了很多。

安撫患者心理

熟練掌握夾持劈核技術的醫生，其整個吸出核塊的過程通常為20秒~2分鐘，總的手術時長必然就縮短很多。而且，對于硬核，小瞳孔，小角膜等高難度手術，夾持劈核技術都可以迅速而安全的完成碎核操作，使得複雜白内障手術中最困難的部分迎刃而解，高難的白内障手術，經此降維打擊，就可以轉變為常規白内障手術，使得手術安全性明顯提高，同時手術時長也明顯縮短。

值得一提的是，不同于傳統的白内障手術技法，都是國外醫生發明，中國醫生學習，上述兩項高超的預劈核技術，都是（或曾經是）北京同仁醫院醫生的發明。近年，美國人發明了D-loop預劈環，也是與前兩者相似的原理，但操作要複雜得多，價格也很昂貴。

在白内障手術技法方面，中國醫生已走在了世界前列，對白内障手術發展也做出了貢獻，未來有望實現技術輸出，讓國外醫生學習中國發明的手術技法。（其實在其他專科的很多臨床領域，中國醫生在手術技巧層面也都是國際領先的，但國内手術量過萬的醫院，經常要聽從國外手術量幾百的醫院的指導，這也是事實。）

四

完成白内障的吸出後，另外一個明顯影響手術時長的因素是人工晶體植入的過程。傳統的做法是，在植入之前向眼内填充一種黏稠的粘彈劑，将前房撐起來，然後将人工晶體植入到囊袋裡，調好位置再用吸引器将粘彈劑吸出來。由于粘彈劑會堵住眼睛的下水道，所以一定要吸除幹淨，一旦沒有吸淨，術後就會引發高眼壓，劇烈眼痛惡心，甚至産生嚴重的後果。

但是這個吸除的過程是一個高眼壓的過程，通常要15~30秒，眼壓可以高達正常眼壓值的3~4倍，時間越長，對視神經的壓迫就越重，有些視神經脆弱的患者，像青光眼，視神經缺血等，短時間的壓迫和缺血就可能造成供血障礙引起術後不可逆的視力下降。

和湯鴻宵院士術後合影

現在更先進的植入人工晶體的技術，是用完美的角膜自閉切口，用水就能撐起前房和囊袋，通過巧妙的人工晶體植入的手法，将人工晶體一次性植入囊袋，然後使用吸引器做吸除的同時調整晶體位置，隻需要3~5秒鐘就可以完成這一過程，結束手術。這種方法不僅更快，還有一個優點，由于不使用粘彈劑，患者就不必承擔術後高眼壓的痛苦和風險。但這種技法是實打實的高端技巧，使用不得當反而會增加手術風險，能夠熟練掌握的醫生并不多。

還有一個影響手術時長的因素是囊膜抛光。前面講了，晶狀體核是裝在包裝袋裡的，核被擊碎吸除了，袋子是保留下來承載人工晶體的。袋子内表面會殘留一些晶狀體上皮細胞緊密地貼附在袋子内表面，這就是白内障複發的來源。一台完美的手術，應該将這些上皮細胞盡量吸除幹淨，尤其是視軸區域，以避免其術後再生渾濁影響視力。但清除這些上皮細胞并不容易而且有一定風險，因為袋子飄來飄去很難固定，用刮勺刮不幹淨，用吸引器吸又怕萬一把袋子（厚度隻有4um）吸破，那就得不償失了。有些初學的醫生，甯可白内障複發率高一些，也不願意仔細做抛光。

2018年問世的正壓注吸抛光技術（同樣是中國醫生的發明）比較好的解決了上述抛光的問題，正壓水流壓平囊膜，刮起來囊膜吃的上力，原來要刮幾分鐘的上皮細胞，現在數秒鐘即可完成，而且沒有吸破囊袋的風險，使得抛光過程也又好又快起來。

最後一個影響手術時長的因素就是術中問題出現的多少，白内障手術像極了走鋼絲，每次都能提前規避風險一路平淌，速度想慢都難，如果走幾次就會掉下去一次，然後再爬上來，最終也能順利到達終點，但手術速度肯定就快不起來了。同樣，如果手術中經常出現一些大大小小的問題，例如切口水密性稍差，虹膜脫出，甚至破後囊等等，那麼就要花時間去解決這些問題，雖然最終手術也能順利結束，但手術時長肯定要增加了。

五

白内障手術到底是不是越快越好呢？慢是不是意味着手術做得更細緻？

手術快了自然有很多優勢。首先，患者體驗好，這一點我可是有深刻體會，局麻手術的患者總是希望下一秒手術就能成功完成。第二，操作時間越短，組織損傷越小，短于4分鐘的手術患者基本無痛感。第三，術中因為緊張、眼痛而引發的心腦血管疾病發生率低，甚至有些情況像耳石症不能平躺、老年癡呆配合不好的患者，不夠快的話很難在局麻下完成手術。

另外，手術快也能一定程度說明醫生技術水平高超，并發症發生率極低，否則一旦發生後囊破裂，沒有10分鐘時間是很難處理好的，那自然就快不起來了。但在手術速度方面，眼科醫生們的共識是，快一定要建立在“好”和“淨”的基礎上，否則吸除不幹淨，抛光不徹底，單純強調快，術後殘留一堆問題，這樣的快是沒有意義的。

通常來講，傳統手術方法，3~4分鐘是各個手術步驟做到位的基本時長，5分鐘之内的白内障手術，患者體驗和術後效果基本是有保障的，細緻的囊膜抛光，多花幾十秒的時間這是提倡的，而其他的步驟，慢并沒有任何好處，隻是徒增損傷，醫生們還是應該争分奪秒。而且，手術時間短了，同樣的時間，醫生就可以服務于更多的患者。北京同仁醫院的醫生，一個下午13：00~17：00，就可以為50餘名患者帶來清晰世界。

同仁醫院日常手術單

綜上所述，不同的碎核策略和能力，抛光的方法，人工晶體植入的技巧以及術中并發症發生的幾率，是白内障手術時長的主要影響因素，然後便是“唯手熟爾”了。這幾個方面都追求到極緻的醫生，其白内障手術的平均時長可以達到3分鐘以内，達到真正的極速極淨之境界，給患者帶來極緻的手術體驗。現在越來越多的醫生開始學習和掌握中國人自己發明的白内障手術技法，相信不久的将來，更多的患者将享受到極速極淨的白内障手術體驗，在愉悅中獲得光明。

注：圖片素材皆來源于網絡

作者為北京同仁醫院眼科醫生，愛仁眼科專家顧問

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