教科書上也找不到的病例

與胃潰瘍不同，既往教科書或文獻認為，十二指腸球部潰瘍不會癌變。但今天我們要分享的這個病例，患者确實從十二指腸球部潰瘍發展為十二指腸癌……這提醒臨床醫生，患者不是按着教科書生病，醫生要有自己的判斷，遇到十二指腸球部潰瘍患者，千萬不要掉以輕心。

病例特點

韓某，男，77歲。以“間斷上腹痛2年，再發2月。”為主訴，于2021-5-27 09:03:58入院。

患者2年前無明顯誘因出現上腹痛，無惡心、嘔吐、納差等不适，疼痛多于饑餓時發作，進食後好轉，曾于我科住院治療，明确診斷為十二指腸球部潰瘍，給予抑酸治療，好轉後出院。

2月前無明顯誘因出現上腹部疼痛，空腹及進食後明顯，伴腹脹，無燒心、反酸、嗳氣、惡心、嘔吐、發熱、胸痛、胸悶等不适，于我院行胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍，于我科住院治療，腹痛、腹脹症狀明顯減輕後出院，院外規律用藥。

現患者仍間斷發作上腹痛，為進一步治療，門診以“十二指腸球部潰瘍”為診斷收住院。患病來神志清、精神可、飲食可，大小便無異常，體重無下降。

既往史：高血壓病史10餘年，未使用降壓藥物，近半年血壓正常。無糖尿病、冠心病、結核、肝炎史，無重大手術、外傷史，無輸血及獻血史，無藥物及食物過敏史，預防接種史随當地。

入院查體：神志清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性啰音，心律齊，心髒各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

輔助檢查：

（2019-12-18，我院）胃鏡檢查：1、食管炎；2、疣狀胃炎；3、十二指腸球部多發潰瘍（A1期）。病理結果為：1、（食管活檢）慢性炎症。2、（胃窦、球部活檢）慢性活動性炎症。

（2019-12-18，我院）胃鏡：1、食管炎；2、疣狀胃炎；3、十二指腸球部多發潰瘍（A1期）。

（2021-03-20，我院）胃鏡檢查：1、食管低級别上皮内瘤變；2、紅斑滲出性胃炎；3、十二指腸球部潰瘍（A1期）。病理結果（2021-03-23，我院）1、（食管活檢組織）鱗狀上皮竈性低級别上皮内瘤變；2、（十二指腸球部活檢組織）腺上皮小竈性低級别上皮内瘤變，因病變組織較少，請結合内鏡大體所見。

2021-3-20，我院胃鏡

初步診斷：十二指腸球部潰瘍，高血壓病，食管低級别上皮内瘤變。

入院後完善相關檢查，暫給予抑酸、補液等治療。

患者反複十二指腸球部潰瘍，多次住院治療，不除外幽門梗阻、癌變，該患者無惡心、嘔吐等不适，幽門梗阻的可能性不大。課本上雖說十二指腸球部潰瘍不會癌變，但看着潰瘍面不好，癌始終不能除外。距離上次胃鏡，剛剛過去兩月，患者及家屬起初不太願意複查胃鏡。反複與家屬及患者溝通，終于同意複查胃鏡。

（2021-05-28，我院）1、紅斑滲出性胃炎伴糜爛；2、贲門黏膜撕裂症；3、十二指腸癌（潰瘍浸潤型）。病理結果（2021-05-30）（十二指腸活檢）腺上皮高級别上皮内瘤變/異型增生，局竈癌變（腺癌）。

2021-3-20，我院内鏡

行腹部增強CT檢查為：1、十二指腸球占位伴腹腔内多發小淋巴結，考慮惡性（T3NxMx）；2、胃贲門處金屬影；3、前列腺增大伴鈣化。

至此十二指腸癌診斷明确，請胃腸肝膽外科醫師會診，建議手術治療，家屬商議後同意手術，于2021-06-01日轉入胃腸肝膽外科。于2021-06-04日行手術治療。術中見腫物位于十二指腸球部，大小約3cm×2.5cm×2cm，質硬，活動。

術後病理結果：部分胰腺、十二指腸及膽囊切除标本：1、十二指腸球部隆起型中分化腺癌，腫物大小3.5cm×3cm×1.5cm，癌侵及腸壁全層，局部侵及胰腺組織，未見明顯脈管内癌栓及神經侵犯；一切端、胃切端、胰腺實質斷端、膽囊頸切緣、膽總管及十二指腸大乳頭均未見癌浸潤。2、（淋巴結）未見癌轉移0/16，其中（胰周淋巴結0/2）、（幽門周圍淋巴結0/14）。3、（膽囊）慢性炎，未見癌浸潤。

免疫組化：（2021-06-12）（十二指腸球部）隆起型中分化腺癌，免疫組化标記：MLH1( )、MSH2( )、MSH6( )、PMS2( )，顯示錯配修複表達完整；HER-2(1 ，陰性)。

十二指腸球部潰瘍，不會癌變啊，内科書上專門有句話是：

消化性潰瘍可并發出血、穿孔、幽門梗阻、癌變。反複發作、病程持續時間長的胃潰瘍癌變風險高，十二指腸潰瘍一般不發生癌變。

偏偏這個患者怎麼就是十二指腸癌呢？我們從中能不能得到點經驗教訓呢？

下面簡單了解一下十二指腸癌：

原發性十二指腸癌占整個胃腸道惡性腫瘤的0.04%-0.5%。目前，對本病的确切病因尚缺乏統一認識。一般認為，十二指腸癌的發病可能與膽酸降解的緻癌産物、十二指腸液酸堿度及胃液、膽汁、胰液的分泌紊亂有關。臨床表現複雜多樣，缺乏特異性，黃疸、上腹疼痛、腹脹、消瘦為主要臨床表現。

内境檢查為十二指腸惡性腫瘤的主要診斷手段，内境檢查的主要優點是可以在直視下觀察病變的部位、大小、外觀，且可以進行活檢，對本病的确診及指導手術都有重要意義。在内鏡檢查過程中，病竈部位的活檢應采取多點位深挖取材；可配合上消化道造影檢查，以彌補内鏡難以達到十二指腸升部的不足。

原發性十二指腸癌首選的治療方法仍然是手術切除，根治性手術切除主要包括胰十二指腸切除術（Whipple手術）和十二指腸節段切除術，但其預後并不樂觀。

經驗教訓：

1、十二指腸球部潰瘍也可以發生癌變，患者生病不是按着課本生病；醫生要有自己的直覺，并相信自己的直覺。

2、如遇到十二指腸球部潰瘍的患者，需多次複查胃鏡，直至潰瘍愈合。很多醫生應該都是這樣做的：發現十二指腸球部潰瘍，完善幽門螺杆菌檢查，給以抑酸、抗幽門螺杆菌治療，就結束了。如潰瘍反複不愈合，我們不能掉以輕心，需要定期複查胃鏡及多次取病理。

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