一例重型顱腦損傷合并血Na 代謝紊亂的護理經驗分享

案例回顧

患者，梅某，男，38歲，3月12日因“車禍後昏迷2d”入院。

入院體格檢查：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓125/86mmHg，昏迷，氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

GCS評分為3T。其中，E（睜眼反應）：1分（無睜眼反應）；V（語言反應）：T分（氣管切開無法正常發聲）；M（肢體運動）：2分（刺痛有過伸反應，呈“去大腦強直”姿勢）。ADL評分0分。

3月14日在全麻下行經導管顱内動脈瘤支架輔助栓塞術 氣管切開術。術後常規給予抗感染、霧化、神經營養、改善微循環及對症支持治療。

入院時動脈血氣：血Na 146mmol/L；3月13日至3月17日血Na 波動在149~163mmol/L，病情穩定後于3月18日轉出NICU。

3月21日患者因持續高熱、心率快轉入NICU，入NICU時血Na 138mmol/L，3月23至3月29日血Na 值波動在122~134mmol/L；3月20日至3月28日24小時尿量波動在4150~6200ml。

經過進一步治療和護理，3月30日血Na 正常，3月31日患者GCS評分6T。其中，E：1分（無睜眼反應）；V：T分（氣管切開無法正常發聲）；M：5分（刺痛可定位）。轉至康複醫院繼續治療。

住院周期水電解質相關指标趨勢圖如下：

案例難點分析

01 高鈉血症期

1.顱腦損傷後患者出現高鈉的原因

高鈉血症的定義是血清鈉濃度超過145mmol/L。

顱腦損傷後3~4d及損傷後1周往往為高鈉血症發生的高峰期。傷後3~4d出現高鈉血症可能與損傷後繼發腦水腫緻顱内壓增高、腦内出血量增加以及腦挫裂傷竈的增大、繼發下丘腦及其周邊結構的損傷有關。

另外患者持續性高熱和機械通氣等原因引起不顯性水丢失也是導緻患者出現高鈉的原因。

2.高鈉血症期護理措施有哪些？

（1）部分輸液溶劑由0.9%氯化鈉注射液調整為5%葡萄糖注射液；

（2）（根據血清鈉濃度計算）總補水量=[（血清鈉測定值（mmol/L）-血清鈉正常值（mmol/L））]*體質量（kg）*4；

（3）經喂養管補水，根據患者血鈉水平，每2h或每4h喂水1次，胃腸内補水量為總補水量減去當日輸液量；

（4）所計算出的補液量不宜在當日全部輸入，一般可分2日内補完；

（5）監測血清鈉濃度的動态變化，及時調整治療方案；

（6）對于機械通氣的不顯性失水，氣管切開處用滅菌純化水持續氣道濕化，以确保呼吸道水分合适。

3.結果追蹤

（1）患者3月13日-3月17日血Na 波動在149~163mmol/L，3月18日血Na 140mmol/L。

（2）患者日入量維持在2129~4790ml，日出量維持3050~3980ml。

02 低鈉血症期

1.什麼是低鈉血症？

低鈉血症是指血清鈉濃度低于135mmol/L。

輕度低鈉：血Na 為130~135mmol/L；

中度低鈉：血Na 為125~129mmol/L；

重度低鈉：血Na <125mmol/L。

低鈉血症高峰期患者表現為淺昏迷、脈搏細弱、皮膚彈性差，同時伴有循環血容量不足、血壓下降、心律紊亂等。

2.補鈉量、途徑是否科學？

（1）根據缺鈉程度科學計算日補鈉量，補鈉公式：需補鈉量（mmol/L）=（血清鈉正常值 - 血清鈉測定值）×體質量（kg）×0.6（女性0.5）注：17mmolNaCl相當于1gNaCl）；

表1 日補鈉量

（2）正确識别口服/胃腸道補鈉誤區：補液鹽≠補鈉鹽

本案例中應用的是口服補液鹽Ⅲ，5g的補液鹽實際含0.65gNaCl，使用過程中應避免口服補鈉量的計算錯誤。

使用方法：将一袋量溶解于250ml溫開水中，成人開始時50ml/kg，4~6小時内服完（注：17mmolNaCl相當于1gNaCl）。

3.容量過多導緻稀釋性低鈉血症？

（1）限制入量，根據患者病情及治療情況重整醫囑（3月28日）：

a.減：3月28日與醫療組溝通後，靜脈輸液量由3300ml減為1900ml；胃腸道攝入水份量僅保留沖管量；

b.改：特殊抗生素輸注方式由靜滴改為泵注；

c.補：24小時持續輸注補鈉液體；

d.建：建立3組液體通道：

第1組：應用輸液泵24小時持續輸注補鈉液體，輸液速度50ml/h；

第2組：泵入特殊用藥， 如鹽酸萬古黴素、丙戊酸鈉等；

第3組：輸入其他治療原發病液體；

（2）及時準确采集血、尿标本， 監測血鉀、鈉、氯、血糖、尿比重等。

（3）每小時準确記錄尿量， 觀察尿液的量及顔色。

4.有沒有藥源性的原因加重低鈉血症？

5.結果追蹤

護理經驗總結

本案例中血Na 代謝紊亂，短時間沒有及時得到糾正，通過多角度多維度查找原因後，采取分段式護理，高鈉血症時期限制鈉鹽攝入、補充血容量、正确掌握補液原則；低鈉血症時期正确掌握補鈉量及補鈉途徑、限制入量、合理運用抗利尿激素藥物，嚴密監測24h出入量及電解質平衡，患者血Na 代謝紊亂得以糾正。

通過這次經驗總結，在治療重型顱腦損傷合并血Na 代謝紊亂中，應該早期監測評估、全面分析原因、給予合适的幹預治療以達到更好的臨床效果。

參考文獻：

[1]鎮坷,趙倩,王昱,等.1例重型顱腦外傷術後并發高鈉血症患者的護理[J].全科護理,2019,17(19):2428-2431.

作者簡介

文章作者：陳玮琪，張晴，黃文娟，厲春林

作者單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院神經外科

本文最終解釋權歸作者所有

封面圖由璧山區人民醫院胡悅建提供，圖文無關

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