當前，我國正處在治療艾滋病的關鍵時期，為極大地延長患者的生命、提高生活質量、降低艾滋病在人群中的傳播做出了不懈努力。但我們在治療艾滋病的同時，往往忽略了對患者的用藥教育，即依從性教育。在我們的臨床工作中，由于患者的依從性較差而導緻耐藥發生，甚至治療失敗的情況鮮有發生。為了更好地診治患者，減少耐藥，降低傳染性，我們必須高度重視艾滋病抗病毒治療中的依從性教育。首都醫科大學附屬北京佑安醫院性病艾滋病臨床診療中心李群輝

　　高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)是一種能夠顯著降低艾滋病患者和艾滋病病毒感染者死亡率及發病率的治療方案。早在1996年加拿大溫哥華舉行的第11屆國際AIDS大會就拉開了“HAART時代”的序幕,此後十幾年間,大量研究結果為HAART提供了豐富的理論依據和臨床經驗。但在患者接受HAART的過程中,許多因素影響着HAART療效,其中，HIV/AIDS患者對治療的依從性,是決定治療成功與否的關鍵。

　　艾滋病進行抗逆轉錄病毒治療是一個需要長期堅持的過程，病人服藥的依從性對于治療效果具有決定性的作用，如果不規律或不按時服藥，産生耐藥性的風險性就很高，因為體内的艾滋病病毒在藥物水平較低時，會大量繁殖。因此，良好的依從性可以減少耐藥的出現，使藥物抗病毒的作用具有持久性，從而達到更好的療效。

　　一、依從性差是抗病毒治療失敗的主要原因

　　血漿中的藥物濃度水平不足時,體内病毒被不完全抑制,這是發生病毒耐藥突變的主要原因。一項對于人體内潛伏病毒的研究結果顯示,當病毒載量被抑制到50 copies/ml以下時,則不會出現新的耐藥突變,此時體内潛伏的病毒型和血清中病毒型是一緻的。當病毒載量高于這個阈值時,就可能産生新的耐藥突變株。Paterson等的研究顯示,當患者接受含有蛋白酶抑制劑(PI)的HAART時,患者必須保證服藥依從性達到95%,則80%患者的病毒載量控制到低于400 copies/ml。但是,Bangsberg等的研究提示,臨床中HAART依從性問題其實更加複雜。Sethi等的研究結果顯示,超過90%和低于69%的服藥依從性,均可降低病毒耐藥突變的風險。另一項納入99例患者的研究顯示,95%以上服藥依從性的患者治療失敗率為22%,依從性為80%~94%的患者治療失敗率為61%,依從性低于80%的患者治療失敗率達80%。

　　依從性不佳不但會導緻病毒學上的失敗,也可造成免疫學上失敗。兩項前瞻性研究表明,當患者的治療依從性為100%、80%~99%和0~79%時,接受HAART持續1年後,其病毒載量的對數值分别減少了2.77、2.33和0.67,CD4細胞計數分别增加了179 個/mm3、159 個/mm3和53 個/mm3。一項西班牙的研究結果顯示,當患者在接受HAART時,漏服藥物超過10%,則死亡率增加4倍。如果患者的依從性良好,則住院次數減少。這一結果和其他研究結果相似。

　　二、多種因素導緻患者依從性差

　　患者接受HAART時的依從性,是指HIV/AIDS患者同意接受、并能基本遵循抗病毒治療方案進行治療。依從性問題包括所有影響患者進行治療的因素。依從性差的患者有濫用藥物者和酗酒者,還包括在既往治療過程中出現過治療副作用的患者。許多研究結果表明,患者的抑郁狀态、獨居以及年齡小,都是造成治療依從性差的原因。研究表明,HIV/AIDS患者對于自身疾病的認識、對治療方案的接受程度以及對藥物副作用的恐懼感,都會影響治療依從性。一些可以改善治療依從性的因素,如醫生的治療經驗、患者對HAART的信心以及社會方面的支持等,也影響着患者的依從性。

　　三、保證良好的依從性應主要由醫患共同努力

　　近年來,大量的研究結果都強調了堅持HAART過程中依從性的重要性,其實,良好的治療依從性應當由醫生和患者共同的努力來保證。在指導患者接受HAART時,臨床醫生應該明确3個觀點:① 如果患者有超過5%的藥量未按照要求服用,HAART将面臨失敗的危險;② 在用藥前充分評價患者的服藥依從性;③ 治療方案越複雜,患者的依從性越差。在決定HIV/AIDS患者是否接受HAART時,臨床醫生應遵循着“全或無”的原則,即如果不能保證良好的服藥依從性,則不應當對患者開始抗病毒治療。

　　為了提高患者的治療依從性,醫患溝通非常重要。醫生應當把HIV耐藥發生的基本機制盡可能地向患者講述,應當讓HIV/AIDS患者知曉自身疾病和其他慢性疾病不同,一旦HIV發生了耐藥突變,這種突變在一段時間内難以很快消失。HIV/AIDS患者不同于其他患者如糖尿病或高血壓患者,偶爾遺忘服用降糖或降壓藥物,惡化的血糖和血壓可以得到很快控制,但漏服HAART治療方案中的藥物,即使短期的漏服藥,都有可能造成不可逆的嚴重後果,因為每發生一次新的耐藥突變,治療都會變得更加複雜和困難。在患者接受HAART的過程中,醫生和患者對于這些問題的交流和溝通應該持續進行。另外,如果其他社會機構或組織能夠在HIV/AIDS患者接受治療時提供幫助,将對提高患者的服藥依從性起到很大的作用。

　　四、抗病毒治療依從性差的原因

　　1.抗病毒治療需要終身用藥，患者可能難以堅持。

　　2.病人沒有基本的艾滋病知識，未了解治療艾滋病的重要性即倉促治療。

　　3.在治療過程中出現抗病毒藥物不良反應，不能堅持。

　　4.有些抗病毒治療組合方案需要一天多次服藥，片粒數較多。

　　5.由于工作、出差等原因常緻漏服。

　　6.服藥生怕受到家人、同事、社會等的歧視，不敢光明正大服藥。

　　7.有部分患者思想不夠重視。

　　8.部分病人抗病毒治療前即出現機會性感染，如肺結核、肺炎、PCP等，增加了抗病毒治療的難度，使依從性降低。

　　五、如何提高抗病毒治療依從性

　　依從性取得成功的關鍵是治療開始前專業醫師必須要對病人認真講解艾滋病治療的重要性，耐心講解有關抗病毒藥物治療的相關知識，以便更好地提高依從性。

　　1.抗病毒治療是終生治療，病人需要長期按要求服藥。

　　2.抗病毒治療如果科學、規範治療，可以延長壽命，提高生活質量。

　　3.抗病毒治療有可能産生藥物不良反應，但大部分是可以處理的，并且随用藥時間延長而逐漸減輕和消失，隻有少數人出現嚴重反應甚至危及生命。

　　4.在用藥過程中需要定期随訪以便監測藥物的毒副反應，不應由于藥物的不良反應而停服。

　　5.強調依從性應大于95％才能保證治療的成功。

　　6.正确地進行抗病毒治療，隻有長期按時、按量服藥才可保證治療的有效性。

　　7.不規範服藥會導緻耐藥性出現，會對将來的有效治療産生嚴重不良影響。

　　8.不要将自己抗病毒藥物給他人服用，更不要與他人攀比治療。因為個體差異較大，每個病人都有自己的個案治療方案和治療劑量。

　　9.漏服、停藥和擅自換藥都會導緻治療的失敗。如果漏服要盡快在1小時内補服，絕不應超過2小時。更不要在下次服用時間時用雙倍的劑量來彌補。如果想停止用藥或換藥應向專業醫生咨詢。

　　10.患友之間相互幫助，互相提醒。

　　11.家人、朋友、同事及社會應予關懷和幫助。

　　12.若患者有機會性感染（如肺結核、肺炎、PCP等）應控制感染後再進行抗病毒治療。

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