腕關節疼痛的存在可能導緻整個上肢功能受損，從而極大地影響患者的生活質量。

鑒于腕關節疼痛的病因範圍廣泛，治療醫生應在病曆和檢查期間保持高度懷疑。

病曆

獲得詳細的病曆往往有助于縮小對一些潛在病因的鑒别診斷。診斷腕關節疼痛通常是一個挑戰，在某種程度上是由于人的腕關節（骨骼、軟組織、關節外和關節内病因）中發現的大量結構以及其複雜的生物力學特點（表2.1）。

在病曆采取的第一步中，患者應該能夠表達任何與他（她）的症狀有關的細節。該步驟在臨床期間使患者對适當的環境産生同感，并增強患者對未來診斷和治療步驟的依從性。之後，醫生應該按照有序的順序書寫病曆，收集最具臨床相關性的事實，如疼痛特征、其他症狀和誘發因素的存在。

疼痛

一些疼痛特征是值得記錄的，如它的質量（痙攣，遲鈍、疼痛、尖銳、刺痛、嚴重或彌漫）、頻率、持續時間、強度、輻射以及可能引起疼痛的運動。神經損傷通常表現為與燒灼感相關的劇烈疼痛。

另一方面，一種深度的持續的、鑽心的疼痛主要伴随着骨折。韌帶損傷引起的疼痛通常是間歇性的，并且容易在運動中引起。

此外，症狀的位置有利于指導診斷。局部疼痛的存在可能指向韌帶斷裂，而神經壓迫（由于腕管綜合征）常常伴有彌漫性不适。

身體檢查

醫生應進行系統的身體檢查，首先要對上肢進行全面的視診。腕關節處明顯的腫脹、瘀斑或皮膚變化可提供主要的線索以便了解受傷機制。腕關節的嚴重畸形通常表明了一個明顯的病理過程，可能是由于先前的骨折脫位、軟組織和（或）關節腫脹。桡骨遠端骨折通常是導緻這種畸形的原因，表現為腕關節的桡偏，以及腕骨在桡骨上的移位。桡骨遠端的錯位可能導緻外在的腕骨不穩定和腕關節疼痛。桡尺遠側關節的破壞也會産生腕關節畸形。

檢查後，醫生應首先觸診腕關節的非疼痛部位，然後繼續觸診最大的壓痛部位。這個順序是至關重要的，因為一旦引發疼痛（不适），患者可能會變得優慮，阻止進一步觸診。解剖學知識，尤其是表體解剖學知識可以在腕關節檢查時有很大幫助。

所有腕部結構都應觸診并與對側進行比較。根據患者的病史和疼痛程度，對腕關節進行系統的周向觸診。我們通常從桡背側角開始，進展到尺背側，然後到掌側面。疼痛和壓痛部位暗示着潛在結構的病理，然而我們應該考慮腕關節結構錯綜複雜的三維特征（表2.2）。

随後，應測試腕關節的主動和被動運動範圍以及握力，并與對側腕關節進行比較。我們通常用測角儀測量屈曲、伸展、桡偏、尺偏、旋前和旋後。除了在極端運動範圍内存在疼痛之外，腕關節之間的運動範圍的差異會帶來重要的信息來縮小鑒别診斷的範圍。評估神經血管狀态也很重要，特别着重于正中神經、桡神經和尺神經的完整性，以及雙手血液循環（Allen試驗）。

常規觸診可能不足以再現患者的症狀，因此，需要進行激發試驗來确定引起疼痛的特定解剖結構。這些激發試驗應用外力作用于特定的解剖結構，進而引發預期的臨床反應。陽性試驗與特定腕關節病理診斷密切相關。雖然這些動作的特異性并不總是很高，但在一個具有挑戰性的動作中的陽性發現與患者的臨床數據（病史、 其餘檢查和無創成像）相結合，幾乎總能得出決定性的診斷。

陽性試驗

➤舟骨移位試驗：提供了舟月穩定性和舟骨周圍滑膜炎的定性評估與對側無症狀腕關節的比較。

➤基本上，該試驗旨在當腕關節桡偏時，引起位于桡骨背側緣的舟骨近極的半脫位。

➤這個動作是通過從尺側的角度抓住患者的手，将醫生的拇指放在舟骨遠極的掌側面上。

➤通過将腕關節從尺側桡偏，檢查者向舟骨遠極施加壓力，從而防止舟骨正常彎曲。

➤對于伴有韌帶松弛或不穩定的患者，拇指壓力和鄰近腕骨正常運動的聯合應力可能會導緻舟骨從窩中跳出，并到達桡骨背側緣。通過減少對拇指施加的壓力，舟骨通常恢複到正常的位置。舟骨單側運動過度引起的疼痛實際上是對舟月關節不穩定的診斷。

➤豆三角關節剪切試驗：提供了對豆三角關節的定性評估。檢查者的拇指放置在豌豆骨上，同時在三角骨區域施加背向壓力并且做圓周磨削運動。該動作引起的疼痛與關節的不穩定性和（或）退行性是一緻的。為了避免疼痛重疊，在評估月三角關節之前，做這個試驗是很重要的。

➤月三角關節擠壓試驗：評估月三角韌帶的完整性。由于它的整體診斷準确性被認為優于其他月三角關節試驗，所以是目前我們的第一選擇。通過支撐手腕，将三角骨從尺骨向桡骨與月骨相對的方向推進，如果有疼痛感則試驗被認為是陽性的。陽性的試驗可能表明月三角韌帶撕裂或不穩定。

➤月三角關節沖擊試驗：檢測月三角韌帶損傷。用一隻手的拇指和示指捏着月骨，同時用另一隻手的拇指和示指将三角骨和豌豆骨向背側和掌側移動。關節的疼痛和過度的可移動性暗示月三角韌帶撕裂。

➤尺腕關節壓力試驗：被認為是關節内尺腕關節障礙的篩選試驗。該試驗是通過在被動旋前旋後與腕關節處于最大尺偏時将軸向應力施加到腕關節上進行的。

➤鋼琴鍵試驗：檢查桡尺遠側關節的穩定性，經常顯示不穩定性，即使通過影像學檢查也無法檢測出來。鋼琴鍵的标志通過在乙狀切迹遠端的上方和下方壓迫尺頭且同時支撐腕關節旋前而表現出來。在施加力從尺骨遠端移除後，無論何時尺骨頭恢複到其正常位置，該動作的結果都是陽性的，就像鋼琴鍵彈起一樣。

➤TFCC擠壓試驗：有助于識别TFCC損傷。在腕關節軸向負荷和尺偏的情況下，當引起疼痛反應并再現患者症狀時，試驗是陽性的。

➤尺骨凹試驗：識别TFCC的凹處撕裂（也是尺三角韌帶撕裂）。檢查者将其拇指按壓到尺骨凹處，在尺側腕屈肌腱和尺骨莖突的尺頭與豌豆骨之間的掌側面用前臂進行中性旋轉。當再現患者症狀時，試驗被認為是陽性的。臨床上，TFCC分裂可通過評估DRUJ的穩定性來區分尺三角韌帶撕裂，因為在TFCC撕裂中，DRUJ是不穩定的，而在尺三角韌帶撕裂中，DRUJ是穩定的。

➤腕骨間關節位移試驗：證實了腕骨間關節不穩定。在這個操作中，檢查者在旋前和輕度屈曲時對腕關節施加軸向負荷。在這種情況下，軸向負荷使桡骨向尺骨偏移。這種操作通常會再現一種特征性的痛苦的“沉悶聲”。這一發現基于從近排屈曲到伸展平穩過渡的損失，因為該單元從桡骨向尺骨偏移。根據需要多少阻力來維持腕關節在尺偏時的半脫位，腕關節被分為5個不穩定等級。

➤冰激淩勺試驗：加重尺側腕伸肌半脫位。腕關節首先定位于完全旋前、尺偏和伸展，然後緩慢移入旋後，同時保持尺偏并且檢查者用另一隻手來抵抗阻力（“就像冰激淩被舀起來時"）。如果症狀再現，并且尺側腕屈肌腱在尺骨遠端上的斷裂被可視化、聽到或觸診，則認為試驗為陽性。

影像學評估

最初，常規的X線透視檢查（後前正位、斜位、側位平片）可能足以檢測嚴重的腕關節異常。然而專業的X線平片，如舟骨視圖（尺偏中的後前正位平片）、45°半旋前傾角和一個側位平片可能有助于識别更微妙的問題。我們應該在最初的成像評估中包含這些特殊的X線片，X線透視檢查提供了關于骨骼完整性、結構和排列以及關節間隙尺寸和對稱性的重要信息。

在90°屈曲（在肩膀的高度）和前臂處于中立位置的情況下，肘關節的特殊後前正位平片可以定義尺骨變異（陽性、中性、陰性），并構成一個合适的視圖來分析Gilula線的斷裂。Gilula線代表了由近排腕骨的近端和遠端關節面與遠排腕骨的近端關節面形成的弧線。一個寬的腕關節間隙或Gilula線斷裂表明腕骨不穩定。

在中性的後前正位線片中，月骨仍然呈梯形。盡管如此，必須做一個真正的側位線片（肘關節内收至患者側面并且中立旋轉腕關節）以允許豌豆骨位于舟骨結節遠端的掌側面和頭狀骨尖端之間。該線片對于評估腕骨排列特别有用。曆史上，腕骨排列的定位是用特定的距離和測量PA上的不同角度以及橫向X線透視檢查的角度來确定的。一些角度（頭月、舟月和桡月）和指标（腕骨高度、頭狀骨-桡骨和尺骨移位）顯示出适度（最好）的診斷準确性。盡管如此，一個大于60°的舟月角表明舟月關節不穩定，而一個小的角度（小于30°）指向腕關節尺側不穩定。其他證明這個診斷的測量：桡舟角>60°和桡月角>15°。如果懷疑腕骨塌陷繼發于Kienbock病，腕骨高度可與第三掌骨的長度相比較。有時需要一些專門的線片來縮小診斷範圍。最常用的見表2.3。

計算機斷層掃描

計算機斷層掃描（CT）是在骨折或術後評估骨骼和關節病變以及骨愈合模式的極好的成像方式。這種技術還可以非常精确地檢測囊腫和腫瘤。能夠進行多平面成像和三維重建的技術對于像舟骨這樣斜軸的骨骼評估特别有用。此外，CT可以用于檢測DRUJ不穩定的成像方式。這種技術在一定情況下進行磁共振成像（MRI）是不切實際的（例如，評估鈎骨鈎）。

磁共振成像（MRI）

MRI對于評估腕關節軟組織的完整性和腕骨的血管狀态非常有用。盡管如此，準确的MRI需要大量的解剖學知識和放射科醫生的經驗。T1加權像為評估解剖結構提供最佳分辨率，而T2加權像更适合檢測液體、囊腫和腫瘤。這種模式可以評估腕骨血液灌注的質量，包括月骨、舟骨和頭狀骨。MRI在測量月骨灌注時特别準确，在評估Kienbock病時優于骨掃描。通過MRI可以識别骨灌注的最小變化（例如，尺骨撞擊綜合征）。

MRI能夠對隐匿性神經節、軟組織腫瘤、肌腱炎和關節液采集進行最佳顯示。此外，這種成像技術可以檢測到細微的骨骼異常，如骨挫傷和骨折。因此，這種成像方式對于診斷隐匿性舟骨骨折非常可靠。

MRI構成了一個極好的研究來評估内在腕骨韌帶和TFCC。與1.5 Tesla MRI相比，最先進的MRI技術（3.0 Tesla）具有更好的檢測TFCC撕裂的能力。這些病變在冠狀梯度回波或T2加權脈沖序列上表現為線性高強度缺陷。對舟月韌帶和月三角韌帶的評估更具挑戰性，但在合理的準确性（71%的敏感性和88%的特異性）下也是可行的，特别是在關節照影對比的基礎上。雖然1.5 Tesla MRI能夠診斷舟月撕裂，但是3.0 Tesla MRI更精确（89%的 敏感性和100%的特異性），因此，代表了評估舟月韌帶狀态的成像方式。

MRI能識别外在腕骨韌帶的病變，但其在這些病變中的作用仍不清楚，因為MRI獲得的信息很少改變對病變治療。

在腕管綜合征的患者中，T2加權的軸向成像可以清楚地顯示腕管内的腫塊，以及正中神經的水腫和腫脹。然而當懷疑腕管綜合征時，這種先進的成像方式通常是不必要的，因為這種綜合征通常是經過良好的病史和體檢才被診斷出來的。

放射性核素顯像

骨掃描對于檢測腕關節病變（特别是患有慢性腕關節疼痛的患者）具有高度敏感性，但特異性較低。因此，骨掃描作為主要用于骨骼完整性的篩選成像方式是非常有用的。可以用閃爍掃描法采集舟骨、月骨和頭狀骨的骨壞死。骨掃描還可以檢測隐匿性骨折或骨細胞活動（骨轉換）的存在。

為了确認一個陽性骨掃描，應該執行CT成像來精确确定骨折的位置和數量。CT成像可以識别常規X線透視檢查成像所忽略的骨折半脫位。閃爍掃描也可用于早期檢測複雜區域的疼痛綜合征，并評估軟組織病變。在完整的内在韌帶斷裂的病例中，骨掃描通常是不正常的（93%），但是部分病變的檢出率明顯降低。與骨掃描相比，MRI對軟組織損傷具有同等的敏感性和更高的特異性。

關節鏡檢查

關節鏡檢查可直接觀察和觸診關節内結構，如内在韌帶、TFCC和關節軟骨。其對軟組織損傷或小骨折的診斷準确性高，因此，關節鏡作為金标準已逐漸取代其他診斷研究。

毫無疑問，腕關節鏡的作用已經得到了發展，特别是在患者身上發現與桡骨遠端或舟骨骨折相關的軟組織病變。該方法目前在腕關節疼痛的評估中有着很好的作用，在大多數情況下都提供了結論性的診斷。然而該方法的潛在缺陷是識别無症狀（偶然）損害，進而可能導緻不必要的治療。

李惠 盛偉 譯

購買信息

書名：腕和肘關節鏡：臨床技巧操作指南

出版社：天津科技翻譯出版有限公司

現價：196.4元

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