原發性高血壓和繼發性高血壓

天津市泰達醫院 李青

一個患者網上咨詢，說他20歲就發現高血壓，平時飲食注意，作息規律，問是怎麼回事。

血壓≥140mmHg和/或90mmHg就稱高血壓，意思是，無論是收縮壓還是舒張壓，隻要有一個≥這個數值就算是高血壓，比如140/80mmHg和130/90mmHg都是高血壓。一般來說，高血壓中年以後才發生，他小小年紀發生的高血壓，很可能是繼發性高血壓。

那什麼是繼發性高血壓？繼發性高血壓和原發性高血壓有什麼不同？

一、繼發性高血壓

繼發性高血壓是某些疾病引起的高血壓，常見的疾病有腎髒疾病、腎血管疾病、腎上腺疾病等，高血壓是這些疾病的症狀。繼發性高血壓約占高血壓人群的20%。

1、腎實質性高血壓：

先有腎髒病變，後出現高血壓，是最常見的繼發性高血壓。常見的腎髒病有：急、慢性腎小球腎炎 、多囊腎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、痛風性腎病、梗阻性腎病、慢性腎盂腎炎，以及各種原因引起的腎衰竭等。

大多青少年發病，除有高血壓外，還有蛋白尿、血尿、血肌酐升高、腎髒縮小等。血壓非常高，而且波動大，藥物難以控制，嚴重者出現惡性高血壓。

2、腎血管性高血壓：

腎動脈狹窄導緻腎缺血，刺激腎髒分泌腎素并引發一系列過程，引起高血壓及患腎功能減退。目前，動脈粥樣硬化引起的腎動脈狹窄是最常見的病因，約占腎動脈狹窄的70%，多見于老年人；年輕人腎動脈狹窄的常見原因為大動脈炎（約25%）及纖維肌性發育不良（約5%）。

血壓非常高，而且波動大，藥物難以控制。除了血壓高外，患腎一般萎縮。年輕人的另一個腎髒往往代償性增大，血肌酐正常，一般無蛋白尿和血尿；而老年人的對側腎髒大小正常或者也略縮小，血肌酐升高，蛋白尿和血尿可有可無。

3、原發性醛固酮增多症（原醛症）：

腎上腺發生腺瘤、增生甚至腺癌使腎上腺分泌過多的醛固酮，後者導緻水鈉潴留、高血壓和低血鉀等。也是年輕人常見的高血壓原因，高血壓伴低血鉀是其主要特點。低血鉀會出現全身乏力和心髒早搏，但許多患者長期低血鉀可不出現明顯症狀。典型病例腎上腺檢查可見腫物或增大，化驗血醛固酮升高，醛固酮/腎素≥30可診斷。

4、嗜鉻細胞瘤：

嗜鉻細胞主要分泌腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等收縮血管的物質，嗜鉻細胞瘤過度分泌這些物質就會引起高血壓。嗜鉻細胞瘤多發生于腎上腺，其他部位也可以發生。

多見于年輕人，有些患者平時血壓不太高，但在體位突然改變、情緒激動、劇烈運動、咳嗽及大小便等情況時，血壓會突然升高，同時伴有心悸、氣短、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等，嚴重者可出現腦溢血或肺水腫等高血壓危象。

5、其它：

焦慮症、呼吸睡眠暫停綜合征、甲狀腺功能亢進、皮質醇增多症等疾病也都可以引起高血壓。

二、原發性高血壓

不是因為上述疾病引起，沒有發現導緻血壓升高的确切原因的高血壓稱原發性高血壓。一般情況如果不特指，說高血壓指的就是原發性高血壓。

盡管原發性高血壓不是某些疾病引起，但也有相應的發病原因，比如遺傳、鈉攝入多、長期大量飲酒、肥胖、作息不規律等，遺傳很重要。

過去認為90%的高血壓是原發性高血壓，繼發性高血壓僅占10%。現在繼發性高血壓的比例已經提高到20%。随着診斷技術的提高，越來越多的高血壓會找到病因，估計繼發性高血壓的比例還會上升。

一般來說，繼發性高血壓比原發性高血壓發病時間早，血壓更高，更難控制，更易發生心腦腎并發症。

目前臨床上常用的降壓藥有六類：普利類、沙坦類、地平類、利尿劑、β受體阻斷劑和α受體阻斷劑，其中，前5類為一線降壓藥。原發性高血壓的治療，目前也建議聯合用藥。繼發性高血壓的治療，應首先治療原發病，同時要針對原發病選擇使用降壓藥。比如，腎性高血壓首選普利類或者沙坦類降壓藥；原發性醛固酮增多症首選螺内酯；嗜鉻細胞瘤首選α受體阻斷劑；焦慮症首選β受體阻斷劑。除此之外，還要聯合使用其它的降壓藥、大量使用降壓藥等。

對首次發現的高血壓，一定要進行全面的檢查，鑒别是原發性高血壓還是繼發性高血壓。出現下列特征者，高度懷疑時繼發性高血壓，更應詳細的檢查：

1、45歲前出現的高血壓；

2、同時伴有蛋白尿、血尿、血肌酐升高、腎髒縮小或者兩側腎髒大小不一；

3、聽診腹部血管雜音；

4、老年人原來血壓平穩，最近血壓突然升高，常規藥物控制不佳；

5、收縮壓超過200mmHg，舒張壓超過120mmHg；血壓忽高忽低，波動明顯；

6、伴有低血鉀、糖尿病、甲狀腺功能異常等；

7、腎上腺飽滿或腫物等。

一些繼發性高血壓，當原發病治愈後，比如腎上腺瘤切除、腎小球腎炎得到控制、梗阻性腎病解除梗阻等，血壓也許能夠完全恢複正常。即使不能完全控制，針對性治療也能取得更好的療效。所以，高血壓查找病因非常重要。

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