醫療改革不斷深入，痛點頻現。不過，一個不争的共識是：醫療費用日益上漲，醫保控費壓力山大。

為控制醫療費用，各地均在嘗試不同的醫療費用控制方法。在不同的醫療費用控制方法中，DRGs正普遍地受到國内醫院的重視。

DRGs作為按病種付費的分支，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。通俗來說，DRGs就是将疾病的各項花費打包，醫保對此打包病種進行固定額度的支付，以此來實現醫保控費，主要應用在住院患者付費領域。

在按人頭、病種、床日付費和總額預付等多種方式相結合的複合式支付方式中，DRGs的諸多優點早已被證實。北京大學腫瘤醫院院長季加孚曾表示，“DRGs是目前最有效、最直接、最科學的規範醫療費用和醫療行為的方法”，并将其拓展為新型醫院管理手段之一。

從主要應用在患者付費領域到拓展為醫院管理方式，DRGs在我國走過了哪些路，現狀、作用如何，還存在哪些風險和難點？

DRGs本土化典範——DRGs-PPS

美國建立DRGs是用來方便比較醫療服務提供者的優劣，幫助患者和相關機構做出選擇，從而達到控費的目的。與其相同，我國建立DRGs的最大目标也是控費。

不過，我國根據國際分組原則對DRGs進行了本土化，即北京市實施的DRGs-PPS，其主要“師承”的是美國的AP-DRGs和澳大利亞的AR-DRGs。

DRGs家族

時間往回倒。2003年，北京市人社局醫保處提出DRGs-PPS，随之北京大學成立“北京DRGs-PPS”項目組，開展分組系統研究。2005年，北京市人社局組織了分組系統開發研究可行性論證，并下設辦公室在全北京市推廣。

不過，直到2008年北京才有了自己的分組标準，即BJ-DRGs，2009年開始用于醫療機構績效評估。2010年到2011年，北京市多個部門決定進行醫保付費方式改革試點，并于2011年在友誼醫院、朝陽醫院、天壇醫院、宣武醫院、北醫三院和北大人民醫院進行DRGs付費制度試點。

“試點的範圍為108個DRGs組，時間已達5年，每年醫院都會進行總結彙報，一般情況下，運行都很正常。”北京積水潭醫院病理統計室主任、北京DRGs項目組組長李憲對健康界介紹了目前6家試點醫院DRGs的運行狀況。她透露，DRGs試點2017年可能将在全北京市推廣。

從付費拓展至管理

從最初應用在住院患者付費領域，到如今已經幾易版本，DRGs内涵早已突破了付費的邊界，更多地延伸至醫療質量管理、醫院評價、醫生評價等諸多方面。十幾年來，DRGs非但沒有逐漸被取代，反而越來越受到行業領導者和醫院管理層的重視。

據了解，DRGs按照病例組合的概念，将臨床過程或資源消耗相似的病例組合成一組，實現了同組之間的可比，并依據組與組之間的資源消耗比值制定權重。這意味着，DRGs也可反映臨床實際醫療資源的消耗，有效區分不同病例之間資源消耗的差異程度。于是，各組之間病例的資源消耗也可以比較，借此評價醫療機構或醫務人員的服務效率。

在這種情況下，醫院用收治患者所覆蓋的DRGs組數，代表該醫療機構治療各種病例類型的範圍，用所有病例的平均權重數（CMI）代表收治病例的技術難度。DRGs組數越大說明醫院治療的疾病範圍越廣，CMI值越高說明醫院收治的住院病例的技術難度越高。

醫院内部引進DRGs後，科室考核評價将采用病例疑難指數（CMI）來對比分析。“這樣既考慮到了其病例類型的範圍，又考慮到了病例的難度程度，降低了評價體系中的短闆，提高了服務的公平和可及性。”

李憲表示，對于醫院管理者來說，DRGs是其進行績效管理的一個重要切入點，同時也是控制患者平均住院日和利用平均住院日評價科室績效工作的一種科學方法。

其作用遠不止于此。DRGs還将促使醫院采用産品倒推管理的思想：産品的價格确定了，質量标準确定了，管理者需要倒推每個環節的時間、耗材和人力成本。

與之相對的是作業管理，把一個産品、一項服務分解成若幹環節，實施精細化管理，每個部門或每個責任人隻對這一個環節負責。

據北京市公共衛生信息中心統計室主任、北京市醫院管理研究所DRGs項目組組長郭默甯介紹，北京版DRGs的作用主要有四點：首先，配合北京衛生管理部門完成北京地區醫療機構住院服務績效評價工作；其次，配合國家衛生管理部門完成全國住院醫療服務績效評價工作；第三，配合衛生管理部門完成臨床專科評價工作；最後，支持、指導醫療機構完成醫院内部評價管理等工作。

醫保、醫院、患者三赢

作為加強醫院管理、提升醫療質量的管理方式和手段，DRGs引入國内的時間已不短，加上6家試點醫院的近六年探索和實踐，如今成效不斷顯現。

六年探索，北京DRGs為醫保、醫院、患者帶來了什麼？

李憲認為，對醫保部門來講，實施DRGs最大的好處就是醫保資金的安全使用，“因為可以控費了。”同時，通過明确每個病組的支付标準和醫療質量，引導醫療機構規範醫療行為。

對醫療機構來講，面對新的支付方式，則可以采用更加科學的臨床路徑，規範醫療業務流程，提高運營效率，使醫療資源最大化。

此外，患者在接受合理高效的治療的同時，個人自費的費用也得到有效控制，“幫患者‘省錢’了。”

李憲評價，從目前的實踐探索來看，DRGs不管是對醫保、醫療機構還是患者，都是一個利好，是個“三赢”的局面。

盡管局面不錯，但郭默甯強調，DRGs作為一種能合理地控制費用的科學化工具，必須與臨床路徑相結合，才能真正達到控制費用和指導醫院評價等工作的目的。

還有哪些風險？

新事物總是充滿活力和無限潛能，但也伴随着風險和障礙。作為舶來品，DRGs也不例外。

李憲強調，盡管DRGs給當前醫保控費帶來了很大利好，但在其支付過程中，仍存在一定的風險，其中最主要的就是疾病診斷的高編碼。“在病案首頁上，疾病的嚴重程度是通過疾病診斷的編碼來反映的，高編碼則是把嚴重程度不太高的疾病，通過編碼給提高了，這個其實就是DRGs支付方式的一個風險點。”據介紹，該風險在歐洲、澳洲、美國同樣存在。

此外，由于DRGs建立在病案首頁數據基礎上，所以，病案首頁數據的準确性和填寫的标準必須要統一，以保證其質量。李憲認為，實施DRGs的關鍵是編碼，因此，其标準的維護機制要建立起來。

“保證病案首頁數據質量是最基礎，也很重要，如果病案首頁數據質量存在諸多問題，将直接導緻DRGs分組的不準确。”李憲透露，北京6家醫院5年試點期間，進行了7輪病案首頁數據質量檢查和督導，目的就是為了嚴格控制高編碼。

高編碼控制了，并不意味“高枕無憂”。中歐國際醫院管理技術研究院特聘教授、北京中歐國際醫院管理中心高級培訓師秦永方撰文指出，當實施DRGs導緻過度診療的費用必須由醫院來扛後，也可能引起醫院為了控制費用，推诿病人，抑或是醫療質量受到影響的風險。

除技術業務上的難點外，DRGs推廣還面臨着制度層面的障礙。李憲表示，DRGs正在國内迅速地興起，但它絕不隻是一個理論和筆頭上的工程，不是到處宣講、推廣理念就能落地的。

對此，郭默甯也表示認同。她認為DRGs推廣、應用主要有兩個方面的困難，一是技術層面，主要為DRGs的編碼，DRGs如何與臨床緊密結合，保持編碼體系時刻處于更新狀态；二是戰略層面，包括政府頂層的統籌設計，人才隊伍建設，以及如何打破單一部門的壁壘，将發改委、人社部、衛計委等部門聯合起來。

李憲告訴健康界，盡管受到多種因素的制約，推廣步履維艱，但令人欣慰的是，現在越來越多的醫院院長認識到DRGs的重要性。

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