二尖瓣關閉不全

一、定義：

1、常與二尖瓣狹窄同時存在，亦可單獨存在。

2、二尖瓣包括四個成分：瓣葉、瓣環、腱索和乳頭肌， 其中任何一個發生結構異常或功能失調，均可導緻二尖瓣關閉不全。

二、病理解剖與病理生理

1、風濕性炎症引起瓣葉僵硬、變性、瓣緣卷縮、連接處融合及腱索融合縮短，使心室收縮時兩瓣葉緊密閉合。

2、健索斷裂是非風濕性單純性二尖瓣關閉不全的主要病因。

3、慢性二尖瓣反流時，左室對慢性容量負荷過度的代償為左室舒張末期容量增大，根據 Frank - Starling 機制使左室心搏量增加。心肌代償性離心性擴大和肥厚，更有利于左室舒張末期容量的增加。此外，左室收縮期将部分血液排入低壓的左房，室壁應力下降快，有利于左室排空。因此，在代償期可維持正常心搏量多年。

4、慢性二尖瓣反流時，左房順應性增加，左房擴大。同時擴大的左房和左室在較長時間内适應容量負荷增加，使左房壓和左室舒張末壓不緻明顯上升，故肺淤血暫不出現。但持續嚴重的過度負荷，終緻左室心肌功能衰竭。左室舒張末壓和左房壓明顯上升，肺淤血出現，繼而導緻肺動脈高壓和右心衰竭，最終導緻全心衰竭。

三、臨床表現

1、症狀

（1）、輕度二尖瓣關閉不全者可終身無症狀，嚴重反流時有心排血量減少， 首先出現的

突出症狀是疲乏無力，肺淤血的症狀如呼吸困難出現較晚。

（2）、随着病情的發展，可表現為腹脹、納差、肝髒淤血腫大、水腫和胸腹水等右心衰竭的症狀，與此相反，左心衰竭的症狀有所減輕。

2、體征

（1）、心尖搏動呈高動力型，向左下移位。

（2）、第一心音減弱，心尖可聞及全收縮期高調一貫型吹風樣雜音向左腋下和左肩胛下區傳導，可伴震顫。

（3）、右心衰竭時頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性、肝大和雙下肢水腫等體征。

3、并發症 與二尖瓣狹窄相似，但感染性心内膜炎較二尖瓣狹窄時多見，而體循環栓塞比二尖瓣狹窄時少見。

四、實驗室及其他檢査

慢性二尖瓣關閉不全 A心濁音界向左下擴大 B 頸靜脈怒張

1、X線檢查 慢性重度反流常見左心房、左心室增大，增大的左心房可推移和壓迫食管，左心衰竭時可見肺淤血和間質性肺水腫征。

2、心電圖 慢性重度二尖瓣關閉不全主要為左心房肥厚心電圖表現，部分有左心室肥厚和

非特異性 ST - T 改變，少數有右心室肥厚征，心房顫動常見。

3、超聲心動圖

（1）、 M 型和二維超聲心動圖不能确定二尖瓣關閉不全。

（2）、脈沖多普勒超聲和彩色多普勒血流顯像可在二尖瓣左心房側探及明顯收縮期反流束，診斷二尖瓣關閉不全的敏感性幾乎達100%，且可半定量反流程度。

（3）、二維超聲可顯示二尖瓣結構的形态特征，有助于明确病因。

4、其他

（1）、放射性核素心室造影，可測定左室收縮、舒張末期容量和休息、運動時射血分數以判斷左室收縮功能，通過左心室與右心室心搏量之比值評估反流程度。

（2）、左心室造影，通過觀察收縮期造影劑反流入左心房的量，亦可半定量反流程度。

五、診斷要點

（一）、急性：

1.突然發生的呼吸困難

2.心尖區收縮期雜音

3.X線：心影不大、肺瘀血

4.有病因可尋者

（二）、慢性：

1.心尖區典型雜音伴左房左室增大

2.超聲心動圖（确診）

六、治療要點

1、急性：

（1）降低肺靜脈壓，增加心排血量

（2）糾正病因

（3）外科手術為根本治療措施

2、慢性：

（1）防治感染性心内膜炎和風濕熱

（2）無症狀心功能正常，定期随訪

（3）房顫：同二尖瓣狹窄治療

（4）心力衰竭：限制鈉鹽；應用ACEI、利尿藥和洋地黃

（5）外科手術治療

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