保險授權委托書
中國XXX保險股份有限公司XXX分公司/中心支公司:
貴公司保險單下的被保險人已發生事故,現該保單保險金權利人委托持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。
委托期限:自XX年XX月XX日至理賠結束時止。
委托人鄭重聲明,凡由本授權委托書引發的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔,與貴公司無關。
委托人簽名欄
受托人簽名:身份證号:受托人聯系電話:日期:
注:
1、未指定受益人的,保險金作為被保險人遺産由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)
2、請提供委托人和受托人身份證明原件
(背面)
受托人聲明
中國XXX保險股份有限公司XXX分公司/中心支公司:
本人所提供的被保險人保險單号為項下的保險金權利人委托本人代為辦理理賠申請的委托書系所有委托人的真實意思表示,并由委托人親筆簽署。如有不實由本人承擔一切法律責任,與貴公司無關。
受托人簽名:
日期:
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