1、工傷認定申請表

　　2、封皮

　　3、申請人：受傷害職工姓名(或近親屬姓名)例：王XX

　　4、受傷害職工：受傷害職工姓名例：王XX

　　5、申請人與受傷害職工關系：本人(近親屬的，如父子關系)

　　6、填表日期：xxxx年xx月xx日

　　7、内頁

　　8、職工姓名

　　9、王XX

　　10、性别

　　11、男

　　12、出生日期

　　13、1966年x月x日

　　14、身份證号碼

　　15、聯系電話

　　16、家庭地址

　　17、XX省XX縣XX街11号

　　18、郵政編碼

　　19、工作單位

　　20、Xx公司(工商執照為準)

　　21、聯系電話

　　22、法人電話11111111

　　23、單位地址

　　24、詳細地址

　　25、郵政編碼

　　26、職業、工種或工作崗位

　　27、操作員

　　28、參加工作時間

　　29、到公司時間

　　30、事故時間、地點及主要原因

　　31、事故時間：xxxx年x月x日，地點：xxx，受傷主要原因：本什麼傷到什麼。

　　32、診斷時間

　　33、xxxx年x月x日

　　34、受傷害部位

　　35、Xxx部位

　　36、職業病名稱

　　37、患職業病的，寫職業病名稱(以職業病診斷證明書為準)

　　38、接觸職業病危害崗位

　　39、例如：塵肺患者從事的風鑽工

　　40、接觸職業病危害時間

　　41、***年**月**日

　　42、受傷害經過簡述(可附頁)

　　43、王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工，職務xxx(什麼工種)，月平均工資xxx元(工資計件月平均工資xxxx元)。Xxxx年x月x日x時左右，王XX在操作xxx(做什麼)時，因xxxx(什麼)不慎受傷到什麼(部位)。送到哪裡治療(先到那裡治療，後到那裡确診)。(受傷時最好有現場證明人)

　　44、職業病患者填寫：王XX于xxxx年x月x日到xxxxx(公司、企業、工廠)務工，職務xxx(什麼工種)，接觸xxxxxxxxxxxxxxx職業危害。xxxx年x月x日，體檢時，檢查為xxxx，後被xxxx疾控中心(職業病診斷機構)診斷為xxxx。

　　45、(受傷害職工或親屬意見)申請事項：所填情況屬實，申請工傷認定。

　　46、申請人簽字：王XX

　　47、Xxxx年xx月xx日

　　48、用人單位意見：

　　49、所填情況屬實，同意申請工傷認定。

　　50、經辦人簽字:xxxx(公司法人或人事主管)

　　51、xxxx公司(公章)

　　52、Xxxx年xx月xx日

　　53、注：個人申請工傷認定的，單位簽字(或蓋章)不是必需的。

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