彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常見的一種類型。在中國DLBCL占所有NHL的40.78%，占所有淋巴瘤的35.75%。近年來，治療方案的不斷優化以及新藥的不斷研發，為DLBCL患者的治療提供了新的選擇。5月23日，《2020版CSCO淋巴瘤診療指南》重磅發布，對彌漫大B細胞淋巴瘤的診斷和治療進行了進一步的更新，小編結合最新的指南進行了歸納，供大家參考。

2020版CSCO彌漫大B細胞淋巴瘤更新要點：

01 治療前評估

I級專家推薦中将艾滋病毒更新為人類免疫缺陷病毒。

02 病理學的基因診斷

将“雙打擊”或“三打擊”淋巴瘤更換為高級别B細胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排，同時注釋中新增WHO分類中被單獨列為“高級别B細胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排”；利用PCR技術檢測IGH重排由I級專家推薦改為II級專家推薦。

03 治療方面

1. 初治的年輕中高危和高危患者，目前無标準治療方案，Ⅰ級專家推薦首選進入臨床試驗，并在指南注釋中也加以說明。

2. 初治患者增加了“目前尚缺乏來那度胺 R-CHOP、伊布替尼 R-CHOP或DA-EPOCH-R優效于R-CHOP的依據，且需注意毒副反應。來那度胺 R-CHOP可能改善IPI非低危患者的生存；其作用可能不取決于ABC亞型；伊布替尼 R-CHOP可能改善＜60歲及雙表達的non-GCB亞組的生存；DA-EPOCH-R可能改善IPI 3-5分亞組的生存。”

3. 初治老年患者的治療，指南注釋新增“對于70歲以上或一般狀态差的老年患者，可考慮R-GemOx（吉西他濱-奧沙利鉑 利妥昔單抗）等方案；60-80歲患者可采用來那度胺維持”。

4. 初次複發/進展符合移植的患者，II級專家推薦中新增了臨床試驗，Ⅲ級專家推薦新增了異基因造血幹細胞移植。

5. 初次複發/進展不符合移植的患者，增加了臨床試驗的I級專家推薦。≥2次複發/進展的患者，無論是符合移植還是不符合移植條件的患者，均新增了臨床試驗的I級專家推薦。

新版CSCO指南中DLBCL内容共由4部分組成，包括：治療前評估、病理診斷、分期及治療。下面小編将分别進行介紹。

1

治療前評估

DLBCL治療前必須進行以下檢查項目：

注釋：對于高危患者應行診斷性腰椎穿刺術檢查。流式細胞術可以提高腦脊液中淋巴瘤細胞的檢測率

2

病理診斷

CSCO指南中，DLBCL依靠組織病理學和免疫組化分析明确診斷。CD20 、CD3-是DLBCL的典型免疫表型，其他免疫組化指标用于DLBCL亞型的分類。

更新版的指南指出“5-15%的DLBCL具有MYC重排，可與BCL2重排同時發生，也可與BCL6重排同時發生，稱作“雙打擊”或“三打擊”淋巴瘤，WHO分類中被單獨列為“高級别B細胞淋巴瘤伴MYC、BCL2和/或BCL6重排”，預後不良，目前尚無有效的治療措施。”

3

DLBCL分期

參照2014版Lugano分期标準。

根據2014年Lugano改良分期标準，不再對淋巴瘤的大包塊(bulky)病竈進行具體的數據限定，隻需在病例中明确記載最大病竈之最大徑即可；II期伴有大腫塊的患者，應根據病理類型及疾病不良預後因素而酌情選擇治療原則，如伴有大包塊的惰性淋巴瘤患者可選擇局限期治療模式，但是伴有大包塊的侵襲性淋巴瘤患者，則應選擇進展期治療模式。

4

DLBCL的治療

對于DLBCL初治患者，應根據患者年齡、IPI/aaIPI評分以及劑量增加方案的可行性進行分層治療。若條件允許，推薦進入臨床試驗。

基于年齡和預後的分層治療（年齡≤60年輕患者）

在新版指南中強調：“對于年輕高危或中高危患者，目前尚無标準治療方案，應首選進入臨床試驗。最常用的治療為8R聯合6-8個療程CHOP21方案。”

并增加了“目前尚缺乏來那度胺 R-CHOP、伊布替尼 R-CHOP或 DA-EPOCH-R優效于R-CHOP的依據，且需注意毒副反應”。來那度胺 R-CHOP可能改善IPI非低危患者的生存；其作用可能不取決于ABC亞型；Phoenix 研究對比伊布替尼聯合R-CHOP與安慰劑聯合R-CHOP治療未治non-GCB DLBCL患者的療效發現，無論是ITT人群還是ABC亞組患者，EFS均無顯著性差異。通過亞組分析發現伊布替尼聯合R-CHOP可能改善＜60歲患者的EFS和OS；由于DLBCL是一組具有高度異質性的疾病，為了提高DLBCL的療效，研究者曾嘗試采用強度更高的方案來進行治療。DA-EPOCH-R方案是臨床常用的強化方案之一，然而CALGB/Alliance 50303研究顯示，DA-EPOCH-R和R-CHOP作為DLBCL一線治療的OS和EFS無顯著差異。亞組分析中，DA-EPOCH-R可能改善IPI 3-5分亞組的生存。

基于年齡和預後的分層治療（老年患者）

新版指南注釋中提到：“對于70歲以上或一般狀态差的老年患者，可考慮R-GemOx等方案；60-80歲患者可采用來那度胺維持。”

2018年6月，徐衛教授團隊在《Lancet Haematol》發表了一項單臂2期試驗，評估R-GemOx方案作為DLBCL老年患者一線治療的療效。結果顯示，患者3年PFS為49%，3年OS為65%，R-GemOx方案可考慮作為老年初治DLBCL患者的治療選擇。

REMARC研究中對R-CHOP一線治療反應的老年彌漫性大B細胞淋巴瘤患者（DLBCL）接受來那度胺維持治療後，無進展生存期（PFS）顯著延長。

對于複發/難治患者（适用于初發時接受足量利妥昔單抗和蒽環類化療的患者），推薦選擇其他與CHOP無交叉耐藥的藥物（二線方案化療或個體化方案）或臨床試驗。

新版指南在複發/難治患者治療注釋中，新增“西達本胺、澤布替尼等新藥聯合治療亦體現出初步療效。如有條件，推薦患者進入新藥臨床研究，包括嵌合抗原受體（CAR）-T細胞治療”；基于KEYNOTE-013等研究結果，新增“對于複發/難治的原發縱隔大B細胞淋巴瘤，除了按照複發/難治DLBCL方案進行治療，可考慮PD-1單抗等藥物”。

DLBCL治療方案彙總

小結

• 對于DLBCL初治患者，應根據患者年齡、IPI/aaIPI評分以及劑量增加方案的可行性進行分層治療。若條件允許，推薦進入臨床試驗研究。

• 對于複發/難治患者的治療，除了選擇二線化療或個體化方案外，進入新藥臨床研究也是一種可行的治療途徑。

參考文獻：

1. 2020 CSCO淋巴瘤診療指南.

2. 診斷學理論與實踐,2012,11(2):111-115.

3. J Clin Oncol. 2019;37(15):1285-1295.

4. J Clin Oncol. 2019;37(21):1790-1799.

5. Lancet Haematol. 2018;5(6):e261-e269.

6. J Clin Oncol. 2017;35(22):2473-2481.

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