急性心包炎為心包髒層和壁層的急性炎症，可由細菌、病毒、自身免疫、物理、化學等因素引起。心包炎急性期心包腔内可有過多液體滲出，成為心包積液。炎症多于急性期消散，也可能演變成慢性縮窄性心包炎。下面總結急性和慢性縮窄性心包炎患者的心電圖特點。

一 急性心包炎舉例

病例1

患者，男性，30歲，自訴胸痛2天。其發病2天、3天、5天的心電圖如圖1所示。

圖1. 該30歲男性的心電圖。

圖像解析

圖1A，發病2天，I、II、aVF、aVL、V2~V6導聯ST段弓背向下擡高0.1 ~0.4 mV，aVR導聯ST段壓低，T波均直立。圖1B，發病3天，各導聯ST段恢複到等位線，T波出現倒置。圖1C，發病5天，各導聯ST段回到等位線，T波倒置。以上圖形符合急性心包炎的心電圖特征。

鑒别診斷

急性心肌梗死：無心梗時ST段成面分布的特征，并且是ST段弓背向下擡高。

病例2

患者，男性，21歲，胸悶、氣短2月餘，不能平卧，伴咳嗽、腹脹、上下肢水腫。超聲心動圖提示心包積液。

圖2. 該21歲男性的心電圖。

圖像解析

窦性心動過速、肢體導聯QRS波群低電壓，ST段壓低，T波倒置。以上圖形符合心包積液的心電圖特征。

二 急性心包炎心電圖表現

急性心包炎的心電圖改變分為兩個階段，早期特征為多數導聯ST段擡高，T波直立；進展到急性心包炎的第二個階段，ST段恢複等位線後，出現廣泛的T波倒置（圖1、圖2）。

1. PR段的變化

PR段的變化是急性心包炎的一個主要表現。出現在心包炎的早期，一般出現在ST段擡高期或ST段降至基線、而T波尚未倒置之前。除aVR和V1導聯外，其他所有導聯的PR段均呈下移，aVR導聯PR段可擡高，提示包膜下心房肌受損。

2. ST-T改變

廣泛性ST段擡高為急性心包炎的特征性心電圖改變。除面向心室腔的導聯aVR出現ST段下移外，所有面向心外膜的導聯均出現ST段擡高。ST段擡高呈斜直形或弓形，凹面向上，一般不超過0.4~0.5 mV。經數日至數周後ST段下降、回落到基線，T波變為低平或倒置，持續數周至數月後可逐漸恢複正常。

3. QRS波群低電壓

急性心包炎若不并發心包積液，QRS波群電壓正常；若伴發心包積液，由于電流短路，QRS波群電壓通常降低。大量滲液時可見QRS波群電交替，甚至完全性電交替。

電交替指來自同一起搏點的心電圖形态或電壓甚至極性呈交替性變化。心房、心室除極和複極的各波段，如P波、QRS波群、ST段、T波、U波等均可能發生電交替。出現于單個或數個波/段的分别稱為單純性電交替或複合性電交替，如出現于全部波或段的稱為完全性電交替，高度提示心髒壓塞。

4. 多吳病理性Q波，無QT間期延長。

5. 常有窦性心動過速。

三 急性心包炎主要鑒别診斷

（一）急性心肌梗死

1. 本病的ST段擡高分布廣泛，可見于除V1、aVR之外的多數導聯，而急性心梗ST段擡高多局限于數個相關的導聯。

2. 本病的ST段呈斜直形或弓形，凹面向上，而急性心梗的ST段擡高呈弓背向上。

3. 本病的ST段擡高程度較輕，一般不超過0.4~0.5 mV，而急性心梗的ST段擡高常可高達1.0 mV以上，甚至呈單向曲線。

4. 本病ST段擡高的導聯多出現PR段下移，aVR導聯出現PR段擡高，而急性心梗較少出現PR段偏移。

5. 本病無異常Q波，可能出現QRS波群低電壓，而急性心梗通常出現異常Q波，也可以出現R波振幅降低。

6. 本病的ST段降至基線後，T波方轉為倒置，且倒置的程度較淺，而急性心梗擡高的ST段尚未降至基線之前，T波即可轉到倒置，倒置程度較深。

（二）早期複極綜合征

1. ST段擡高無動态變化，可多年穩定不變。

2. ST段擡高的導聯T波高大直立。

3. R波降支與擡高的ST段連接部位之間可見到J波。

四 縮窄性心包炎舉例

患者，男性，15歲，雙下肢水腫1年，有心包積液病史，曾反複抽取心包積液。超聲心動圖提示縮窄性心包炎，雙心房擴大。

圖3. 該15歲男性的心電圖。

圖像解析

心房撲動，肢體導聯QRS波群低電壓，電交替，電軸右偏。以上圖形符合縮窄性心包炎的心電圖特征。

五 縮窄性心包炎心電圖表現

縮窄性心包炎的心電圖通常存在異常，但這些異常多為非特異性，應慎重考慮縮窄性心包炎的診斷（圖3）。

1. P波改變和房性心律失常

P波增寬，出現切迹，有時酷似二尖瓣型P波。13%~23%的患者有房性心律失常，出現房顫或房撲；房性心律失常中75%為房顫。

2. 各導聯QRS波群低電壓

産生低電壓的原因不一定是由于心包積液，也可能是與心肌本身發生萎縮有關。

3. T波異常

T波低平、切迹或倒置出現在多數導聯，為慢性縮窄性心包炎最常見的心電圖表現。

4. QRS波群電軸右偏

電軸右偏可能為右心室肥大、心髒轉位或扭曲所緻。

5. 可出現電交替。

來源

方丕華、楊躍進主編《阜外心電圖圖譜》。

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