周遜 腎内科主任醫師

血肌酐升高了，多數患者就可作出腎衰竭的診斷。血肌酐持續升高一直未降下來，就要考慮是慢性腎功能不全或慢性腎衰竭引起的。然後，可根據血肌酐的檢測結果估算或另外測算出腎小球濾過率（GFR）或肌酐清除率（CCr），再對慢性腎髒病進行分期。血肌酐升高的慢性腎髒病，多從CKD 3期開始，分别為CKD 3a期、CKD 3b期、CKD 4期及CKD 5期。一般來說，血肌酐剛開始升高的CKD 3a期（GFR介于45-60ml/min之間），病情進展速度相對來說是非常緩慢的；血肌酐升高較多的CKD 3b期與CKD 4期（GFR介于15-45ml/min之間），病情進展速度相對較快；血肌酐明顯升高的CKD 5期（GFR小于15ml/min），病情進展速度将會更快。

對于血肌酐已經升高的慢性腎髒病患者來說，病情進展速度快或慢的原因是多方面的，其中就與患者出現各種并發症有關。也就是說，當慢性腎功能不全或慢性腎衰竭患者出現如下五大并發症時，腎病患者的病情會加快進展，即形成“惡性循環”。然而，若能糾正這些并發症，就可以穩住腎功能，延緩慢性腎髒病的進展速度。

1.腎性高血壓

血肌酐升高的慢性腎功能不全或慢性腎髒病3-5期患者更容易并發腎性高血壓，而高血壓又會反過來傷害腎髒，造成血肌酐繼續升高，它們之間會形成“惡性循環”。高血壓越嚴重及持續時間越長，對腎髒的傷害就越厲害，慢性腎髒病進展速度也就越快。無論并發的腎性高血壓有沒有症狀，其危害性一樣大。若能積極治療高血壓，并将血壓控制達标，就可阻止或延緩血肌酐繼續上升及穩定腎功能。可根據具體病情選擇降壓藥，如CKD 3期仍可選擇沙坦或普利類降壓藥，多數CKD 3-5期患者都可選擇地平類降壓藥，血壓仍未降至正常範圍，患者還可選擇洛爾類或其它類型降壓藥，總之必須将血壓控制達标。

2.腎性貧血

血肌酐升高的慢性腎功能不全或慢性腎髒病3b-5期患者更容易并發腎性貧血，而貧血又會反過來傷害腎髒，造成血肌酐繼續升高，它們之間也會形成“惡性循環”。同樣，越是嚴重的貧血或時間持續越長的貧血，對腎功能的影響就越大，慢性腎髒病的進展速度也越快。逐漸出現的貧血，患者可以沒有明顯乏力與頭昏表現，但是其危害性并不會因此而減少。若能積極治療貧血，并将血紅蛋白糾正達标，就能阻止或延緩血肌酐繼續上升及穩定腎功能。可根據具體病情選擇抗貧血藥物，如使用鐵劑（如琥珀酸亞鐵或蔗糖鐵）、補充葉酸（如葉酸片）、口服低氧誘導因子（如羅沙司他）或注射紅細胞生成刺激劑（如促紅細胞生成素）等。

3.高尿酸血症

血肌酐升高的慢性腎功能不全或慢性腎髒病3-5期患者也容易繼發高尿酸血症，而高尿酸血症又會反過來傷害腎髒，造成血肌酐繼續升高，它們之間也會形成“惡性循環”。同樣，血尿酸水平越高或持續時間越長，對腎功能的損傷就越大，慢性腎髒病的進展速度也會進一步加快。繼發的高尿酸血症，患者可以不出現與之有關的異常表現，少數患者也可出現痛風性關節炎，表現為關節的紅腫熱痛及功能受限，這都會同時傷害到腎髒。若能将血尿酸降下來，就可阻止或延緩血肌酐繼續上升及穩定腎功能。可根據具體病情選擇促進排洩的降尿酸藥（如苯溴馬隆）或抑制生成的降尿酸藥（如非布司他）等。

4.低蛋白血症

部分血肌酐升高的慢性腎功能不全或慢性腎衰竭患者也可并發低蛋白血症及營養不良，而低蛋白血症與營養不良又會反過來傷害腎髒，造成血肌酐進一步升高，它們之間也會形成“惡性循環”。同樣，越是嚴重的營養不良，對腎髒造成的傷害就越大，慢性腎髒病的進展速度也會加快。低蛋白血症與營養不良，一般表現為血漿白蛋白低下與體重明顯減輕及體型消瘦，還會出現與病情不相符合的水腫。糾正低蛋白血症并改善營養狀态，就可以在一定程度上延緩病情的進展速度。可通過調整飲食結構與控制蛋白尿來達到治療目的，要求患者不能過度低蛋白飲食，并根據具體病情選擇使用相關藥物以用于降低尿蛋白。

5.代謝性酸中毒

血肌酐升高的慢性腎衰竭或慢性腎髒病4-5期患者往往會并發代謝性酸中毒，而代謝性酸中毒又會反過來傷害腎髒，造成血肌酐繼續升高，它們之間亦可形成“惡性循環”。同樣，越是嚴重的代謝性酸中毒或時間持續越長，對腎功能的影響就越大，慢性腎髒病的進展速度也會進一步加快。輕中度代謝性酸中毒，可以不出現症狀；重度代謝性酸中毒可出現惡心欲吐或嘔吐等消化道症狀。若能積極糾正代謝性酸中毒，也可以在一定程度上延緩腎衰進展的速度。可選擇口服或注射碳酸氫鈉等堿性藥物。

當慢性腎髒病進展到了血肌酐已經升高階段的時候，不要隻盯住血肌酐這一個項目，而應該同時關注如上五大并發症，這是因為它們與血肌酐之間可形成“惡性循環”，從而造成患者的血肌酐越來越高及病情更加嚴重。糾正這些并發症，就能夠阻止或延緩病情，甚至有希望避免尿毒症。

與同名《腎為先》微信公衆号同步首發，文章為周遜原創，未經授權不得轉載。

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