郭治彬 教授 南昌大學第一附屬醫院心内科主任醫師、碩士生導師

一、血管性認知障礙的定義：

血管性認知障礙是指由腦血管病變及其危險因素導緻的臨床卒中或亞臨床血管性腦損傷，導緻至少一個認知域受損的臨床綜合征，涵蓋了從輕度認知障礙到癡呆，也包括合并阿爾茨海默等混合性病理所緻的不同程度的認知障礙。

二、血管性認知障礙的發病率：

血管性認知障礙是一個進展性的疾病，從輕度認知障礙發展到血管性癡呆，再到合并阿爾茨海默疾病的混合性癡呆。血管性認知障礙的患病人群也是非常龐大的，血管性認知障礙患者為1600萬，65歲以上老年人血管性認知障礙患病率占到了42%，血管性癡呆的人群為600萬，65歲以上老年人群患病率為1.5%，為家庭和社會帶來了沉重的負擔，在非癡呆性血管性認知障礙階段病情是可逆的，在此階段早發現，早幹預，早治療就可以預防血管性癡呆。

三、血管性認知障礙的臨床表現：

（1）神經系統表現：多起病隐匿、步态異常、排尿異常、遺忘、失語。

（2）神經心理學表現：神經心理學表現多變，個體間差異大。常見注意力下降、執行能力受損、語言能力受損、視覺空間受損、學習能力受損等症狀，突出表現為執行功能差（目标形成、起始、計劃、組織、順序、轉移、保持、抽象等能力）、信息處理速度慢和注重損害。

（3）精神行為改變：表現為抑郁（達60％）、淡漠、人格改變、精神運動遲緩、情感失控、行為異常等精神症狀。患者的抑郁主要為始動性差和精神運動遲緩而非突出的情緒低落，屬于血管性抑郁。

四、血管性認知障礙危險因素：

1、不可幹預的因素：年齡、性别、人種等人口學因素；Notch-3 的基因APP 突變 等遺傳因素。2、可幹預的因素有吸煙、飲食（地中海飲食）、受教育程度等生活方式；還有動脈粥樣硬化、腦卒中、高血壓、冠心病、血脂異常、糖尿病等心血管因素，這些心血管因素可幹預性較強，幹預手段最為豐富，理應受到我們的重視，可以減少血管性認知障礙和血管性癡呆的發生率，減緩血管性認知障礙進程。

五、血管性認知障礙的發病機理：

高血壓,糖尿病,吸煙,高脂血症,炎症等危險因素通過一系列的關聯反應，造成動脈粥樣硬化,動脈僵硬度增加,血管内皮損傷等病理改變，造成腔隙性腦梗死、關鍵部位梗死、慢性低灌注等最終導緻認知功能的損害，其症狀具有顯著異質性，表現為血管性危險因素、腦血管病變類型、腦損害類型、認知功能損害類型和精神行為異常方面的多樣性，因其臨床表現自然也有很大的差異。大腦中動脈區病變以失語和忽略為主，大腦前動脈區病變以無動性緘默和淡漠為主，後循環區病變則以遺忘、失算和失認為主。

六、血管性認知障礙的治療分為三方面，病因治療，對症治療包括改善認知功能和精神行為症狀的治療。

1、病因治療：生活方式幹預：吸煙 、地中海飲食、體育鍛煉對突觸和神經發生及血管健康有益， 繼而可能降低認知障礙的風險。控制血管危險因素：控制好7個重要危險因素 (肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇血症、抽煙、低教 育水平和心血管病)，有望減少全球1/3的癡呆發 生，尤其是血管性癡呆。

2、對症治療：改善認知功能藥物：膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、鈣離子通道拮抗劑、促智藥物、中成藥；指南對促智藥奧拉西坦也做出了II級推薦，能夠顯著改善血管性癡呆患者的認知功能、總體功能。近期國内一項為期6個月多中心、随機對照試驗結果顯示奧拉西坦對血管性癡呆慮者的認知功能和總體臨床印象均有一定改善（Ⅱ級證據）；另一項基于8項RCT的系統Meta分析顯示，奧拉西組對血管性癡呆患者的認知功能、總體功能均有顯著改善。

3、精神症狀治療：首選非藥物治療，使用抗精神病藥物時應充分考慮患者的臨床獲益和潛在風險 .。

七、奧拉西坦的作用：

1、奧拉西坦有乙酰膽堿的激動作用：可提高皮層和海馬Ach利用率，增強海馬高親和力膽堿攝取

2、奧拉西坦能夠參與中樞谷氨酸系統，與NMDA受體和AMPA受體作用，誘導和維持長時程增強（LTP）的産生，同時能對抗谷氨酸的過量釋放所導緻的神經興奮性毒性，保護神經細胞。

3、促進腦組織能量代謝：可促進磷酰膽堿和磷酰乙醇胺合成，提高大腦中ATP/ADP的比值，使大腦中蛋白質和核酸的合成增加。通過上述的三方面的作用，可改善認知障礙患者的記憶和學習功能。

奧拉西坦改善急性腦卒中患者認知功能療效的 Meta 分析 , 納入9個奧拉西坦治療急性腦卒中患者認知功能的随機對照試驗RCT，與安慰劑相比，奧拉西坦在改善急性腦卒中患者簡易精神狀态檢查量表(MMSE)和 Barthel 指數評分值方面，差異有統計學 意義。8 個研究報道了奧拉西坦治療急性腦卒中的不良反應發生率，與安慰劑組相似，并無統計學差異，不良反應程 度輕微，無嚴重不良反應發生，臨床應用安全。 說明奧拉西坦在改善急性腦卒中患者認知功能的療效肯定且安全性好。

奧拉西坦已被多部多部認知領域指南、共識及專家建議進行推薦，《中國癡呆與認知障礙診治指南2015版》奧拉西坦已被寫入血管性癡呆版塊推薦使用：《腦小血管病相關認知功能障礙中國診治指南（2019）》奧拉西坦為治療腦小血管病認知障礙具有循證醫學證據的的藥物（Ⅱb級證據、B級推薦）；奧拉西坦已被寫入《中國防治認知功能障礙專家共識》、《血管性認知功能損害專家共識》，奧拉西坦可用于認知障礙疾病的治療，且安全性較高。

奧拉西坦還進入了2010版《中國國家處方集》，用于輕中度血管性癡呆、老年性癡呆及腦外傷等症引起的記憶與智能障礙；中國協和醫科大學出版社出版的《臨床路徑治療藥物釋義》神内/外分冊，均收錄奧拉西坦作為臨床路徑内使用藥物。中國科技出版社：《血管性認知功能障礙》：奧拉西坦适用于輕、中度血管性認知障礙，可提高記憶能力，改善認知功能 。

八、小結：

1、血管性認知障礙為進展性疾病，需早期幹預危險因素進行有效預防、幹預和控制，減緩 VCI 進程，減少 VCI 和 VaD 的發生率。

2、血管性認知障礙患者會有神經系統表現，神經心理學、精神行為的改變等症狀，需要更加合理、安全的治療與管理。

3、奧拉西坦顯著改善血管性認知障礙患者的認知功能，指南共識推薦，療效肯定且安全性好，是 改善認知功能預防血管性癡呆的安心之選。

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