人體腰部周圍的神經分布是十分複雜的，如果一不小心就對腰部神經造成損害的話，就會影響到一個人正常的腰部使用能力。而腰骶叢神經就是腰部上一個比較大的神經群，本文主要針對其中的坐骨神經、股神經和閉孔神經進行簡要闡述。

坐骨神經（Sciatic nerve）由腰骶叢神經（L4至S3神經根）組成，是人體最粗的一根神經，實際上是由兩根神經組成，即胫後與腓總神經，包在一個共同的結締組織鞘内，兩根神經之間并無相互交通的纖維，有10%～15%在起始部便分成兩根神經，兩根神經常在梨狀肌下緣穿出臀部，而位于後外側的腓總神經有時卻穿過梨狀肌（11.7%）或在梨狀肌上緣（3.3%）穿出。少數兩根神經都在梨狀肌内穿出（0.8%）。

解剖及變異

與坐骨神經同時穿出梨狀肌下緣的還有股後皮神經，支配大腿後方皮膚感覺，故一般坐骨神經損傷而沒有傷及股後皮神經時，患者大腿後方仍有感覺功能，除非損傷部位在骶叢神經，才會兩根神經同時喪失功能。這對鑒别損傷平面在骨盆内或外有一定參考價值。

坐骨神經穿出梨狀肌下緣後，一直下行，其深面為上孖肌、閉孔内肌、下孖肌和股方肌。經過坐骨結節和股骨大轉子的中點，在大腿後面的中線下行。在臀部的神經被臀大肌所覆蓋，位置比較深，從此處發出髋關節感覺支，股二頭肌肌支、半腱肌和半膜肌肌支，除股二頭肌短頭的肌支來自腓總神經外，其餘都來自胫神經。

坐骨神經通過臀大肌下緣後，進入股二頭肌長頭深面和轉到其内側，又為半膜肌所覆蓋，以後下行于股二頭肌、半腱肌、半膜肌之間，直達腘窩部，初時位于腘動、靜脈的外側，以後轉到其後面（圖1）。

圖1 坐骨神經的解剖1.臀大肌；2.坐骨神經與；3.股後側皮神經一起穿出骨盆；4.梨狀肌

手術步驟

坐骨神經探查時，患者采俯卧位，采用髋關節後側弧形切口。始于髂後上棘的下外方約5cm，與臀大肌纖維方向平行向外向下，直至股骨大轉子的後上角，然後沿股骨大轉子後緣向下延伸5cm。到臀皺褶下轉向内側，而後沿大腿後側中點下行到需要的長度。

沿切口方向先切開皮膚、皮下組織和深筋膜，順切口方向分開臀大肌纖維，直分至髂胫束的後部。将臀大肌在髂胫束上的附着處，順着切口的方向切開5cm，将分開的臀大肌向上、下牽開，即可露出坐骨神經及梨狀肌（圖2）。

圖2 顯露坐骨神經的切口（1）切口；（2）1.坐骨神經在切開；2.臀大肌後即可顯露出來，通常在3.梨狀肌下緣穿出，有時可在梨狀肌中間或上緣穿出；4.股後側皮神經是與坐骨神經一同穿出骨盆

股神經（femoral nerve）由腰叢的第2、3、4腰神經根的後支組成，從腰大肌外緣突出，向下斜行髂筋膜之後，在腰大肌與髂肌之間，到達股筋膜鞘，通過腹股溝的中點下方、腰大肌和股血管内側進入大腿。

解剖及變異

穿過腹股溝韌帶後3～4cm即分成前、後股。前股立即分一肌支，經過股動脈後方進入恥骨肌和髋關節前方。再下行分出肌支到縫匠肌和大腿前面支配皮膚感覺。

後股繼續下行，沿途分出肌支支配股直肌、股外側肌、股内側肌及中間肌，亦有到髋關節的感覺支，向下延伸為隐神經，與股動脈并行進入内收肌管，與此管的下端穿出内側筋膜，在膝部位于縫匠肌之後，與大隐靜脈伴行，沿途支配小腿内前方皮膚感覺，直達内髁部。

手術步驟

探查股神經的切口時，患者取仰卧位，切口可從髂前上棘内上方3～4cm處開始，向内下方作一與腹股溝韌帶相平行的切口，到達腹股溝中點，轉向縱行方向下行，越過腹股溝韌帶延長5cm，沿切口切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，上段切口切開腹外斜肌筋膜、腹内斜肌及腹橫肌，牽開兩側肌肉，将腹膜向上推開，顯露腹膜後的腰大肌，在此肌之外緣，股動脈鞘的外側切開髂筋膜，即能顯露出股神經，向下解剖，可Z形切斷腹股溝韌帶顯露更多股神經大腿段（圖3）。

圖3 探查股神經的切口

閉孔神經（obturator nerve）是由腰叢神經的第2～4腰神經根的前支組成，位于腰大肌後側，經腰大肌内側穿出，沿骨盆壁側前行于蜂窩組織中，與閉孔動脈伴行。

解剖及變異

穿過閉孔到閉孔膜前面，此處立即分出髋關節支，而後分成前、後兩支。前支位于短收肌前面，發出長收肌及股薄肌的肌支，有時分支到恥骨肌。後支經短收肌後側下行，發出短收肌及大收肌的肌支（圖4）

圖4 股神經及閉孔神經的解剖（1）腹股溝部解剖：1.股神經股動、靜脈；2.恥骨肌；3.内收長肌；4.股薄肌；（2）切斷2.恥骨肌後可見從閉孔穿出的5.閉孔神經位于閉孔外肌的淺面，分成前後兩支，分别下行于6.内收短肌的淺和深面；（3）再切去6.内收短肌及3.内收長肌後，可見閉孔神經後支，位于内收大肌淺面

手術步驟

探查閉孔神經，患者可采仰卧位，在恥骨上作切口或在股部前側作切口。恥骨上切口可在恥骨結節上一橫指處作一6～7cm橫切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜後，切開腹直肌前鞘，将腹直肌向内側牽開，沿骨盆壁向下剝離，并将腹膜向上推開。用手指在恥骨後面可摸到閉孔，向外側貼骨盆壁摸到閉孔神經，即可充分顯露。應小心保護與神經并行的閉孔動脈，以免損傷。

閉孔神經亦可在骨盆外，股部前側切口顯露，在内收肌的外側緣與股動脈内側緣中間處作一斜向下方的切口，長約7～8cm。切開皮膚、皮下組織及筋膜後，找出長收肌與恥骨之間隙，沿長收肌的内側緣向近側解剖，并将長收肌牽向外側，即可見閉孔神經從閉孔穿出（圖5）。

圖5 閉孔神經探查切口、恥骨上入路及股部前側直切口

來源：《骨科手術學》

主編：邱貴興　戴尅戎

聲明：此文内容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。

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