今天，我們就一起來聊聊這個臨床上常見，但是又很少被大家公開讨論的話題——進展性卒中。

什麼是進展性卒中？

進展性卒中（progressive stroke），顧名思義就是卒中患者的病情出現進展。但是究竟加重多大的程度才算進展呢？

為了更加量化的研究這一現象，進展性卒中還有一個稱呼——早期神經功能惡化（early neurological deterioration，END）。其實 END 的定義也并非唯一，但多數研究定義為 NIHSS 較入院或基線期增加 ≥ 4 分為 END。下文讨論的進展性卒中即以此為定義。

進展性卒中很常見

不同臨床處理後進展性卒中的發生率 [1-3]

未進行靜脈溶栓或機械取栓

約為 17%

單純靜脈溶栓

約為 14%

機械取栓

約 9%

由于我們剛剛邁入機械取栓治療新時代，機械取栓後患者的進展性卒中數據并不多，有限的數據顯示約 9% 的取栓後患者會發生進展性卒中，且其中多數是由出血轉化所緻，隻有少數是由于腦梗死病情進展所緻。

可能是因為适合取栓治療的都是顱内大血管閉塞的患者，這些患者的起始症狀已經很重，再加重的空間已經很有限。臨床中進展性卒中常常發生在初始症狀較輕的患者，這點應該不難理解。

在首診醫院裡，進展性卒中患者可能更為常見。然而這不能說明首診醫院的治療水平有問題。

如上圖所示，所有腦梗死幸存者的病情變化都是一個曲線過程，在時間點 A 達到頂峰，然後逐漸的減輕。可能多數患者是在時間點 1 到達首診醫院，而轉到更高級醫院就診的腦梗死患者可能已經在時間點 2 了。

卒中進展的原因是什麼？

出血轉化導緻的進展性卒中

不同臨床處理後由出血轉化導緻進展性卒中的占比 [2,4]

未靜脈溶栓或機械取栓

＜7%

靜脈溶栓

20-30%

機械取栓

50%

這提示我們，如果發生卒中進展，尤其是靜脈溶栓或機械取栓後的患者，第一件應該幹的事就是複查頭 CT 排除腦出血。

其他可能的原因

除了腦出血轉化外，其他腦卒中患者的病情為什麼會進展呢？遺憾的是，這個問題，至今仍沒有搞清楚。

有人說這可能是腦梗死後水腫壓迫所緻，然而在臨床研究中，并沒有發現常規應用白蛋白 [5]、甘露醇 [6、7] 或高滲鹽水 [8] 等脫水降顱壓的藥物，可以改善腦梗死患者的臨床預後。

有人說這可能是與患者血糖高有關，有研究也确實發現了入院時血糖越高，患者的臨床預後越差。雖然目前也都推薦對腦梗死患者進行血糖管理，但是事實上并沒有發現卒中患者入院後嚴格的管理血糖可以改善患者的臨床預後[9]。

又有人提出進展性卒中與腦組織低灌注有關，然而事實上無論是用膠體增加灌注還是用晶體補液，腦灌注有沒有增加我們并不知道，但臨床研究表明卒中後輸注晶體液或膠體液，未改善患者的臨床預後[10]。

現實真的讓我們如此無奈，理論上也好，從動物研究中得到的啟示也好，所有實驗室中研究出的治療卒中的方法，從未在人類身上被證實有效過。

我們能夠做些什麼？

進展性卒中的管理包括 2 方面的内容：一是在腦梗死尚未進展時預防其進展；二是在卒中進展後逆轉其進展。出血轉化所緻的進展性卒中是另外一個不同的問題，今天先不讨論。

我相信，不少醫生對于卒中的管理都有自己的經驗和方法。但是，理想很豐滿，現實卻很骨感。目前經過現代醫學證實能夠有效治療腦梗死，或者說能夠預防腦梗死進展、逆轉卒中進展的方法隻有 3 種：抗血小闆、靜脈溶栓、機械取栓。

抗血小闆是人類發現的第一個治療腦梗死的武器。

但是這裡我要提醒的是，任何藥物都不可能對所有人都有效，我們也不要高估抗血小闆治療的效果。（詳情參見：腦梗死不用阿司匹林行不行？）

試圖用抗血小闆就能有效的緩解進展性卒中或許隻是我們的一廂情願啊。

人類發現能夠抗衡腦梗的第二個武器是靜脈溶栓，第三個武器是機械取栓。

相比較抗血小闆而言，靜脈溶栓和機械取栓的效果明顯增加，靜脈溶栓和機械取栓後立竿見影的效果相信我們都見過不少。

但是，靜脈溶栓和機械取栓都有着苛刻的時間窗和嚴格的适應症。能夠接受這些治療的患者比例很有限。

我們要盡可能提高接受靜脈溶栓和機械取栓治療患者的比例。我再次呼籲一下，腦梗死的急診溶栓和取栓是個良心活（詳情參見：腦梗死的急診溶栓和取栓是個良心活）。

因為直到 2019 年的今天，人類尚未發現和證實其他能夠有效治療腦梗死或治療進展性卒中的方法。

聊到這裡，估計有人該問，他汀呢？

他汀在腦梗死二級預防中的作用是肯定的，但是他汀從未顯示能夠改善急性腦梗死的預後。

很容易理解，他汀的穩定斑塊作用是一個數年的長期過程，就算卒中的進展是否是由于斑塊的不穩定所導緻，也絕對不是吃幾次他汀斑塊就穩定了。

至于說什麼他汀有什麼減輕炎症反應、神經保護等效果，那你一定是搞錯對象了，咱們今天讨論的對象是人，不是小老鼠啊。

如果你還糾結于患者是更适合用「血栓通」還是更适合用「長春西汀」治療。我隻能說，朋友，你路子走的更偏了啊。

寫在最後

我猜很多人點開這篇文章的目的是想找到一些特效的偏方或技巧，希望在腦梗患者病情加重時候能夠迅速扭轉病情、起死回生。請原諒我今天可能讓您失望了。

在臨床中，把時間花在研究和證實腦梗死新的治療方法上或許更有意義。但多與患者溝通，讓其重燃生活信心，督促其做好二級預防也很有意義。

聽到很多同仁說，「發現自己收治的腦梗患者病情加重了，都會自責好久」

通過今天咱們的讨論，今後再遇到這樣的情況可能多少會有些寬慰吧。

腦梗死的急性治療其實并不複雜，隻需要把握好上面提到的 3 大法寶（抗血小闆、靜脈溶栓、機械取栓）。如果患者病情還在加重，那麼你能做的可能也就隻有對症支持治療了。這不是你水平不夠高，而是目前醫學也就發展到了這個水平啊。

「有時治愈，時常幫助，總是安慰。」

聲明：以上言論的讨論範圍不包括傳統醫學等領域，本文為文獻學習後個人思想的總結，僅代表個人觀點，不代表任何集體和官方的觀點，也不可作為任何證據使用！

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