貧血在慢性腎髒病（CKD)人群中發病率高，且随腎功能的下降風險逐漸增加。當 CKD 患者進入第 5 期時貧血已非常普遍。

對于血液透析患者而言，及時糾正血紅蛋白水平，可使患者生存質量和生理功能得到顯著改善，并縮短住院時間，減少并發症。因此，糾正 CKD 患者的貧血具有重要臨床意義。

此文對貧血的治療方案做了一個全面的總結。

圖片來源：Pixabay

一、鐵劑治療

臨床上常用血清鐵蛋白（SF）作為鐵儲存狀态指标，轉鐵蛋白飽和度（TSAT）作為鐵利用狀态指标，必要時輔以血清高敏 C 反應蛋白（hsCRP）及營養不良指标檢驗來綜合判斷。

【鐵狀态評估】

未進行透析的慢性腎病（ND-CKD）和 進行腹膜透析的慢性腎病（PD-CKD）患者至少每 3 個月監測鐵狀态 1 次；進行血液透析的慢性腎病（HD-CKD）患者至少每 1-3 個月監測鐵狀态 1 次。

當出現以下情況時需要增加鐵狀态的監測頻率，以決定是否開始、繼續或停止鐵劑治療：開始紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療時、調整 ESAs 劑量時、有出血存在時、靜脈鐵劑治療後監測療效時、有其他導緻鐵狀态改變的情況如合并炎症時。

需要注意的是，凡使用靜脈鐵劑的患者，必須在停用靜脈鐵劑 1 周後，才能取血做上述鐵狀态指标檢測。

【鐵劑的治療指征和給藥途徑】

【鐵劑的用法及用量】

補鐵治療分為初始治療階段和維持治療階段。

（1）鐵劑治療的目标值範圍：ND-CKD 和 PD-CKD 患者的目标值範圍：20%＜TSAT＜50%，且 100 μg/L＜血清鐵蛋白＜500 μg/L。

HD-CKD 患者的目标值範圍：20%＜TSAT＜50%，且 200 μg/L＜血清鐵蛋白＜500 μg/L。

（2）口服補鐵：每日應予元素鐵 200 mg，1-3 個月後評價鐵狀态。

（3）靜脈補鐵。

初始治療階段：一個療程的蔗糖鐵或右旋糖酐鐵的劑量常為 1000 mg（如 100 mg/次，每周 3 次）。一個療程完成後，鐵狀态尚未達标，可以再重複治療一個療程。

維持治療階段：當鐵狀态達标後，給予的劑量和時間間隔應根據患者鐵狀态、對鐵劑的反應、血紅蛋白水平、ESAs 用量、對 ESAs 的反應及近期并發症等情況調整，每周平均需要蔗糖鐵或右旋糖酐鐵量約為 50 mg。

【鐵劑治療注意事項】

（1）初次使用靜脈鐵劑治療時，必須按照産品說明書先做過敏試驗，無過敏反應患者才可應用。靜脈鐵劑輸注應緩慢。首次輸注後要嚴密觀察患者 1h；

（2）要備好複蘇急救藥品，醫護人員要受過專業培訓，能及時判斷及處理嚴重不良反應；

（3）有全身活動性感染及嚴重肝病時，應禁用靜脈鐵劑治療；

（4）補充靜脈鐵劑應防止鐵過載，它可導緻内髒含鐵血黃素沉積。

（圖片來源：Pixabay）

二、鐵劑治療紅細胞生成刺激劑（ESAs）治療

ND-CKD、PD-CKD 和 HD-CKD 患者均應在 Hb＜100 g/L 時啟動 ESAs 治療。

【治療前準備】

（1）接受 ESAs 治療前，應認真權衡利弊（因減少輸血和緩解貧血相關症狀帶來的利與不良反應造成的弊）。

（2）接受 ESAs 治療之前，應處理好各種導緻貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎症狀态等）。

（3）對于既往有卒中史的患者，或 CKD 合并活動性惡性腫瘤的患者，尤其以治愈腫瘤作為治療目标者，應謹慎應用 ESAs。

【治療靶目标】

（1）Hb 治療目标值為 ≥ 115 g/L，但不推薦 ＞130 g/L。

（2）依據患者年齡、透析方式及透析時間長短、ESAs 治療時間長短以及是否并發其他疾病等情況，靶目标值可适當地進行個體化調整（常為 110-120 g/L）。

【ESAs 初始劑量及用量調整】

【用藥途徑】

（1）接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥物的用量。

（2）非透析患者和腹膜透析的患者居家治療時，建議皮下注射給藥。推薦采用預充式注射器注射。

【ESAs 低反應性的概念】

ESAs 低反應性概念及類型：按照患者體重計算的适量 ESAs 治療 1 個月後，Hb 水平與基線值相比無增加，将患者歸類為初始 ESAs 治療反應低下。

穩定劑量的 ESAs 治療後，為維持 Hb 穩定需要兩次增加 ESAs 劑量且增加的劑量超過穩定劑量的 50%，則将患者歸類為獲得性 ESAs 反應低下。

【ESAs 低反應性的處理】

（1）評估患者 ESAs 低反應性的類型，針對 ESAs 低反應性的特定原因進行治療；

（2）對糾正原發病因後仍存在 ESAs 低反應性的患者，建議采用個體化方案進行治療，并評估 Hb 下降、繼續 ESAs 治療和輸血治療的風險；

（3）對初始和獲得性治療反應低下患者，最大劑量不應高于初始劑量或穩定劑量（基于體重計算）的 2 倍。

（圖片來源：Pixabay）

三、輸血治療

輸血治療的原則是對于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應盡量避免輸注紅細胞，減少輸血反應的風險。适合器官移植的患者，在病情允許的情況下應避免輸注紅細胞，以減少發生同種緻敏的風險。

腎性貧血的上述三種治療方案，你 get 到了嗎？

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