中國臨床營養網（lcyycc）

作者介紹

尤祥妹

《中國臨床營養網》專家顧問

中國人民解放軍第117醫院營養科主任

中國老年醫學會營養與食品安全分會副會長（國家一級學會），上海交通大學國家健康産業研究院“軍人營養與健康研究所”執行所長等職務。

對開展臨床腸内腸外個性化營養支持指導及老年病、腫瘤、體重管理等個性化營養幹預方面積累了豐富的臨床經驗。

專家門診時間：每周三/五上午（九裡松院區二樓）/每周一下午，周二上午（機場路院區一樓）

陳婷婷

中國人民解放軍第117醫院營養師

負責九裡松院區腸内營養制劑的配送、各類營養制劑及儀器設備的監管和維護、靜息能量消耗測定、膳食滿意度調查、治療膳食質量與衛生監管、食堂員工的培訓、為兵服務等工作。

擅長糖尿病、腎病、妊娠期三高患者的營養指導。 2015年12月被評為117醫院先進工作者。

腸切除術後的飲食調理

一、概念

腸切除術，顧名思義是人體的腸道因疾病原因無法治愈，被迫行廣泛腸切除，造成剩餘的功能性小腸過短。

但小腸是水、電解質、糖類、蛋白質、脂肪及各種維生素主要的消化吸收場所，若廣泛小腸切除，會出現嚴重的水樣瀉，每天可達5-10L，且極易發生短腸綜合征，如不及時補充水和電解質則有可能危及病人生命，數日後出現體重持續減輕，疲軟乏力、肌肉萎縮、貧血、低蛋白血症等，各種營養障礙的征象随之出現[1]。

二、小腸切除術後的營養代謝特點

1. 蛋白質[2] 蛋白質消化先在胃内進行，但産生氨基酸微乎其微，多以大分子多肽形式進入十二指腸，經胰蛋白酶進一步水解。正常情況下，主要由空腸吸收，回腸吸收較少，到末端回腸時基本無可消化吸收的蛋白或氨基酸，食物蛋白90%以上在小腸被吸收。如果切除小腸上部1/2以上或下部2/3以上，就會出現蛋白質吸收率下降[3]。

2. 糖類食物澱粉經澱粉酶水解生成糊精和多糖，再經低聚糖酶作用變成單糖。主要在空腸吸收，僅有少量進入回腸吸收。因此，切除小腸3/4時，碳水化合物吸收率仍能維持正常水平[3]。

3. 脂肪 脂類進入十二指腸與膽汁及胰液混合後進行乳化，乳化脂肪在十二指腸及空腸上段水解，并主要在空腸吸收。大部分中、短鍊脂肪酸直接進入門靜脈，長鍊脂肪酸、甘油一酯和膽固醇在黏膜細胞内再酯化，然後進入淋巴系統，經乳糜管進入腔靜脈。所以，如果切除小腸上部或下部1/2以上，就會使脂肪消化吸收率下降[3]。

4. 礦物質和維生素礦物質吸收主要在空腸，吸收機制與葡萄糖、氨基酸和肽轉運系統有一定關系。脂溶性維生素是無機性大分子，吸收依賴微團增溶作用；膽汁對這些維生素吸收起重要作用。主要轉運途徑是淋巴系統，但少量維生素A和E也經過門靜脈系統吸收。水溶性維生素均在小腸内吸收，維生素B1、B2和B6吸收是被動擴散過程，維生素B12與胃内因子結合成複合物，在回腸内與受體結合後被吸收；維生素C是與鈉有關的主動吸收。如果切除小腸上部1/2以上或下部2/3以上，就會出現礦物質吸收率下降[3]。

5. 保留回盲瓣保留回盲瓣可延緩小腸内容物排入大腸，增加在小腸停留的時間，使各種營養素得到充分消化吸收。小腸切除保留回盲瓣，即使切除70%小腸也不會發生營養缺乏。如切除回盲瓣，即使隻切除60%以下小腸，維持營養也較困難，因可能有營養素吸收較少。維生素B12和膽鹽主要在回腸吸收，如切除回腸及回盲瓣，可引起缺乏。膽鹽缺乏影響脂肪吸收，有時可發生脂肪痢，如切除回盲瓣，大腸内細菌易侵入小腸，使脂肪痢和腹瀉加重。

6. 廣泛腸切除影響廣泛腸切除術後消化吸收障礙是因切除大部份小腸後，食物在腸内停留時間縮短，各種營養素沒有足夠吸收即被排除，而發生營養吸收障礙。如切除小腸上部1/2以上，下部2/3以上，都将出現蛋白質和礦物質消化吸收率下降。切除小腸上部、下部1/2以上，脂肪消化吸收率也下降。切除小腸75%時，糖類消化吸收率仍能維持正常水平[4]。

三、小腸切除術的營養治療

1. 營養治療目的：小腸切除術的營養治療目的是通過飲食調控，預防短腸綜合征的發生，提高生活質量。

2. 營養治療原則：

1）高能量高蛋白質 給予高能量高蛋白質、高碳水化合物、低脂肪、少渣飲食，開始時可先給予流質飲食，随着病情好轉，可逐漸改為半流質飲食或軟食。

2）限制脂肪 嚴格限制脂肪，尤其是切除小腸下部後，脂肪吸收障礙更為顯著，易出現脂肪痢，盡量選用易于水解的短鍊或中鍊脂肪酸，新鮮蔬菜如茄子、青菜及紅薯、燕麥中含有短鍊脂肪酸，椰子油中含中鍊脂肪酸較豐富。

3）補充充足的維生素和礦物質 廣泛小腸切除術後，維生素和礦物質均發生不同程度的吸收障礙，尤其是血鉀，常常不穩定，易發生低鉀血症。故在飲食中要特别注意補充鉀、鈣、鐵、磷、鎂，維生素A、D、E、K和維生素B12等營養素，如奶及奶制品是鈣的較好來源，紅豆、扁豆、黃豆、杏幹、香蕉等含有十分豐富的鉀，動物性食物鈉含量高于植物性食物，如雞肉、牛肉、羊肉等，綠色蔬菜中含鈣、鎂、維生素A、E等均很豐富[4]。

4）少量多餐 口服飲食應少量多餐，每天6-7餐，以減輕腸負擔。開始量要少，以後逐漸增加，使腸能耐受，一般經過一年後，小腸才會發生适應性改變，出現代償機能，但也有恢複不完全者，因廣泛腸切除後消化功能紊亂，腸蠕動過快，食物消化吸收不完全，早期常有大便次數增多，術後早期宜先用腸外營養，可給予脂肪乳劑和氨基酸等。腸外營養的同時可适當補充特殊醫學用途配方食品，但濃度不宜過高，待腸适應後改為口服。

5）重建飲食習慣 術後腹瀉可持續1-2周，此時應以腸外營養為主。4-6周後腹瀉逐漸減輕，經口攝入食物尚不能完全消化吸收，蛋白質、脂肪吸收均有不同程度的障礙，口服飲食應适量，以減輕腸負擔。通常經過1年後，小腸發生适應性改變，小腸細胞增生肥大，出現代償功能，可達正氮平衡，體重增加。但也有恢複不完全者，飲食稍有不注意，便會病情惡化，需要終身治療。

6）特醫食品補充 特醫食品是指為滿足進食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀态人群對營養素或膳食的特殊需要，專門加工配制而成的配方食品[5]。小腸切除術後腸内營養首先可選擇短胎類制劑，從低濃度和少量開始，逐漸增至全量，再逐漸換用整蛋白型[6]。可配以其它有針對性的營養組件來進行營養調理，但該類産品必須在臨床營養師的指導下，單獨食用或與其他食品配合食用。

7）補充谷氨酰胺（Gln） 谷氨酰胺是體内最豐富的非必需氨基酸，約占體内總遊離氨基酸的50%[7]。谷氨酰胺的生理功能主要是糾正機體負擔平衡，維持機體氮平衡，維護腸道屏障功能，防止細胞移位和體内毒素吸收，糾正體内蛋白的丢失，維持機體蛋白質合成，調節免疫功能，具有保護大腦的功能，作為大腦的一種能量來源，對胃腸粘膜損傷有保護、修複作用。因此，小腸切除術後的患者可适當補充谷氨酰胺。含谷氨酰胺豐富的食物如蠶豆、黃豆、豆制品、核桃、花生、牛肉、雞蛋、蝦等，可适當食用。

8）小腸切除的部位不同，其飲食原則也不同的：

①近端空腸切除術後飲食 雖空腸絨毛多且吸收面積大，大部分腸消化酶均在此産生，但因在空腸能吸收的物質在回腸都能被吸收，故近端空腸切除術後如無明顯并發症，通常隻需要給予腸外營養，2-3天後一旦腸功能恢複，即可經口進食。早起應選易消化、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食，以後逐漸過渡到正常飲食。

②回腸切除術後飲食 回腸切除達100cm以上患者，因膽鹽的肝腸循環被阻斷，膽鹽貯備缺乏而易導緻脂肪瀉。此時，應注意患者的營養補充。術後早期可使用腸外營養或要素飲食，腹瀉嚴重者需給予腸外營養，以後逐步過渡到高蛋白、高碳水化合物、低脂肪的飲食，同時應注意維生素B12的補充。

③并發症時飲食 腸切除後如出現感染等并發症時，患者消耗增加，應加強營養補充。能進食的患者，盡量給予高碳水化合物、高蛋白質、低脂肪、高維生素飲食，以維持機體正氮平衡，必要時給予特醫食品補充。合并腸瘘時，應嚴密監測液體出入量，早期應禁食、胃腸減壓，同時用腸外營養補充能量及蛋白質，後期逐步轉為管飼飲食或經口飲食。通過合理飲食營養治療，部分腸瘘患者可通過非手術治療自行愈合。部分患者經長時間治療無效時，則考慮再次手術。

④短腸綜合征 此時，可參考短腸綜合征的營養治療，但需注意：在實施腸内營養時，應遵循營養液濃度由低到高，量由少到多，輸注速度由慢到快的原則，先增加量，後增加濃度，兩者不可同時增加；用營養泵控制輸注速度。

小腸切除術的半流食譜舉例

參考文獻：

1.邱正倫，張曉菲.5例廣泛小腸切除術後未發生短腸綜合症.現代醫學衛生.2006,22（16）:2496-2497.

2. 蔡東聯.實用營養師手冊[M].第1版.北京：人民衛生出版社，2009.

3.劉姿含.小腸切除吸收差，善調飲食保健康.健康手冊.2016,10

4. 全國衛生專業技術資格考試專家委員會．全國衛生專業技術資格考試指導營養學[M]．第1版．北京：人民衛生出版社，2014．

5.特殊醫學用途配方食品注冊管理辦法.山東省食品藥品監督管理局.2016-03-15.

6.倪元紅，葉向紅，高勇等．短腸綜合征患者營養康複治療的觀察和護理.

7.王坤.谷氨酰胺的生理功能及臨床應用.山東醫藥，2006，46（19）：90-91.

《中國臨床營養網》編輯部

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