藥物和/或血運重建能緩解部分心絞痛患者症狀，仍有2%-24%的患者為難治性心絞痛，每天（或每周）都會經曆心絞痛發作（持續時間>3個月）。

盡管難治性心絞痛對患者預後的影響尚不明确，但管理好難治性心絞痛對于改善患者生存質量十分重要。近期，歐洲心髒病學雜志（EHJ）發表了一篇綜述，歸納總結了目前難治性心絞痛患者的治療進展，一起來看看吧。

難治性心絞痛定義

2019年，歐洲心髒病學會（ESC）慢性冠脈綜合征指南明确的難治性心絞痛定義為：在阻塞性冠心病的基礎上出現可逆性心肌缺血，并由此導緻長期心絞痛症狀發作（＞3個月），而強化藥物治療，冠脈搭橋（CABG）以及冠脈支架植入的療效甚微。

該指南并未提及非阻塞性冠心病所緻難治性心絞痛，這類患者可能存在冠脈痙攣（變異型心絞痛）或冠脈微血管功能障礙。其中，微血管病變是患者介入治療效果不佳的常見原因。

流行病學、生活質量及遠期預後

CLARIFY研究發現，穩定型冠心病在人群中心絞痛的患病率為20%，其中3.2%患者的加拿大心血管病學會（CCS）心絞痛分級達III級或IV級。

難治性心絞痛對患者的生活質量影響很大。此外，通常很難确定哪些疼痛與可逆性心肌缺血有關，哪些與患者的潛在焦慮有關（對冠心病錯誤認識所緻的焦慮）。

心絞痛及非阻塞性冠心病患者中，超過一半的患者的CCS分級可達II或以上；與沒有冠心病的人群相比，這類患者的主要心血管不良事件（MACE）與全因死亡風險更高。

值得注意的是，相比于無症狀的心肌缺血患者，有心絞痛症狀患者的不良心血管事件風險更高。

OPTIMIST研究随訪了1200名難治性心絞痛患者，平均5年随訪發現，超過20%的患者死亡，主要死于心血管疾病。對全因死亡的多因素分析提示，年齡、糖尿病、慢性腎髒病、左室功能不全、心衰以及心絞痛CCS分級是全因死亡的有效預測指标。

難治性心絞痛的評估

對于可疑的難治性心絞痛患者，需明确是否存在心肌缺血等表現，尤其是症狀多不典型的女性患者。

ISCHEMIA試驗表明，輕症患者應首選功能試驗以及保守治療。

對于有難治性症狀的患者，若冠脈CTA診斷依據不足，推薦行心肌功能顯像，如負荷超聲心動圖、心肌灌注掃描、CMR或PET等，以評估心肌缺血情況（證據等級：I B）。

血流儲備分數CT成像（FFRCT）對冠脈左主幹或三支病變患者的冠脈病變程度具有良好的判斷效果。

若已捕捉到患者心肌缺血證據或臨床表現明顯，則應優先考慮采用冠脈造影或瞬時無波形比值檢查而非FFRCT（證據等級：I B）。

門診心電圖監測能為臨床醫師提供患者心肌缺血變化情況以及藥物療效等信息，但目前指南已不再推薦（證據等級：III C），除非疑似心律失常但證據不足的患者（證據等級：I C）以及懷疑冠脈痙攣者（證據等級：IIa C）。

難治性心絞痛的個體化藥物治療

ESC指南推薦單獨或聯合應用β受體阻滞劑與鈣通道阻滞劑（CCB）作為控制心絞痛的一線治療方案（證據等級：IIa C）。

根據患者心率、血壓及藥物耐受程度，還可加用長效硝酸脂類藥物（證據等級：IIa B）和/或伊伐布雷定、尼可地爾或曲美他嗪作為二線治療（證據等級：IIa B）。

值得注意的是，2019年ESC指南推薦将雷諾嗪用于難治性心絞痛治療。

目前研究表明，各類抗心絞痛藥物的療效相似，但經過詳細研究的藥物較少。

此外，除了β受體阻滞劑改善心梗患者預後，目前還沒有研究證實，其他抗心絞痛藥物能單純依靠改善心肌缺血而減少患者的心血管死亡以及非緻死性心梗事件。

簡言之，難治性心絞痛患者服用抗心絞痛藥物應以緩解症狀為主，而非改善預後。

各類抗心絞痛藥物适用的情況及機制見表1，相互作用見圖1。

其中，尼可地爾除硝酸酯類藥物活性外，還能抑制ATP依賴性鉀通道，較少出現藥物耐受。

表1. 各類抗心絞痛藥物作用機制及适用情形

圖1. 抗心絞痛藥物之間相互作用

紅線表示可聯合應用，紅線表示不推薦聯合應用。

藍色實線表示存在聯合應用的可能。藍色虛線表示藥物作用相似。

未完待續，敬請期待......

來源

Management of refractory angina: an update. Eur Heart J. 2021 Jan 20;42(3):269-283. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa820.

作者：彭曉東 首都醫科大學附屬北京安貞醫院

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