多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科内分泌臨床常見的疾病，在我國有着龐大的患者群。PCOS臨床表現呈異質性，不但嚴重影響患者的生殖功能，而且雌激素依賴性腫瘤如子宮内膜癌發病率增加，相關的代謝失調包括高雄激素血症、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病風險也增加。

在治療上，PCOS患者無論是否有生育要求，首先均應進行生活方式調整，戒煙、戒酒。肥胖患者通過低熱量飲食和耗能鍛煉，降低全部體重的5％或更多，就能改變或減輕月經紊亂、多毛、痤瘡等症狀并有利于不孕的治療。減輕體重至正常範圍，可以改善胰島素抵抗，阻止PCOS長期發展的不良後果，如糖尿病、高血壓、高血脂和心血管疾病等代謝綜合征。

臨床上，有以下四個治療方案可供醫生和患者參考。

PCOS 患者盡管有不孕，但更主要的問題是毛發過度生長，因此，治療的首要目标包括改善雄激素過多引起的臨床症狀，可以通過抑制卵巢甾體激素生成，阻斷雄激素在靶器官的作用，降低血胰島素水平。聯合雌激素和孕酮的口服避孕藥治療方案已被證明是治療多毛症的有效方法，但其效果依賴于治療時毛發生長的嚴重程度。

除了抑制卵巢雄激素産生以外，口服避孕藥還可以提高性 SHBG 水平，促進睾酮的代謝清除，還可以控制出血重建月經周期，提供足夠的孕酮來預防過度的内膜增生。

多數情況下抗雄激素治療與口服避孕藥聯合應用可以使臨床效果最大化。螺内酯作為醛固酮拮抗藥其主要代謝産物是烯睾丙内酯，與睾酮競争結合位點，從而在毛囊皮脂腺直接發揮抗雄激素的作用。另外，螺内酯可以幹擾細胞色素 P450 而抑制類固醇酶的活性幹擾雄激素生成。過去螺内酯常被用作治療輕度高血壓，發揮利尿作用。由于螺内酯拮抗醛固酮，血鉀水平可能升高需要監測。其他的抗雄激素治療包括氟他胺和非那雄胺。氟他胺與雄激素競争受體，非那雄胺抑制5α還原酶，兩者治療多毛症均有效。部分病例中，氟他胺有肝毒性，特别是肥胖的女性患者，臨床研究發現，這些藥物可以幫助減少毛發生長。

胰島素增敏劑可以改善 PCOS 患者胰島素敏感性從而應用于該病的治療。多數研究發現，其可以降低血清睾酮水平，但對于嚴重肥胖的患者卻沒能發現相似的效果。

臨床研究發現，在 PCOS 患者應用二甲雙胍可以降低雄激素水平，提高自發排卵概率，并且加強氯米芬排卵治療的效果。二甲雙胍可以不依賴胰島素而直接作用于卵巢的類固醇生成。

在人的卵巢膜樣腫瘤細胞培養中應用二甲雙胍可以抑制類固醇生成調節蛋白和 17α羟化酶的信使 RNA 表達，但對 3β- 羟類固醇脫氫酶和膽固醇側鍊的清除沒有作用。相反的，在酵母細胞研究中，二甲雙胍與 17α羟化酶及 3β- 羟類固醇脫氫酶變化無關，不同的結果可能與細胞系統不同有關。二甲雙胍針對毛發過度生長的作用還缺乏證據。

二甲雙胍的不良反應包括劑量依賴的胃腸道反應，通常數周後自行緩解。二甲雙胍治療一個罕見的不良反應是乳酸酸中毒，通常發生在患有全身疾病或較為衰弱的患者。因此，二甲雙胍通常不用于患有肝腎疾病、主要心血管疾病或低氧的患者，因為這些患者有乳酸升高的傾向。對于行使用靜脈内含碘造影劑的影像學檢查或外科手術的患者，二甲雙胍應預先暫時停用。

噻唑烷二酮類是另一種降低胰島素的藥物，包括羅格列酮和吡格列酮。該類藥物可以與過氧化物酶增殖活化受體γ 結合并與維 A 酸受體形成異質二聚體，與啟動子結合後增強調節葡萄糖穩态的基因的表達。還有記載是此類藥物可以降低 PCOS 患者的雄激素水平。此外，一項大規模多中心的臨床研究中，噻唑烷二酮類長期應用可以改善胰島素敏感性并恢複排卵，呈劑量依賴性并與排卵比例及時長有關。

與二甲雙胍類似，噻唑烷二酮類藥物也可以直接作用于甾體激素生成。一項運用酵母的研究中，甾體激素生成酶如 17α羟化酶及 3β- 羟類固醇脫氫酶可以被曲格列酮抑制，而羅格列酮和吡格列酮抑制程度較小。人的顆粒細胞研究也得到了相似結果。然而，關于人的顆粒細胞中曲格列酮是否可以影響芳香化酶的研究卻沒有得到一緻的結果。這類藥物的第一代産品具有肝毒性，但無論羅格列酮還是吡格列酮都沒有明确的肝作用，盡管如此噻唑烷二酮類藥物還是不要用于肝病患者的初始治療。還有報道稱羅格列酮會增加心血管風險，但其他研究卻無法支持這個觀點，該藥仍在美國和歐洲市場使用。

1935 年關于 PCOS 的描述中，部分婦女通過接受卵巢楔形切除而恢複了排卵，這主要歸功于肥大的中央基質被去除。結果這項技術多年來被用于治療無排卵性不孕症直到刺激卵巢和誘導排卵的藥物（氯米芬、促性腺激素）出現。随着藥物的出現，楔形切除的熱情迅速衰減，開展也是越來越少。

1984年，有報道稱通過腹腔鏡下對卵巢被膜行電凝打孔治療可以有較高的恢複排卵和懷孕概率，接下來多篇文章都報道了該項技術的應用情況，排卵率在 70%～90%，妊娠率在 50%～70%。腹腔鏡卵巢打孔後自發排卵的持續時間也大不相同，個别報道可以持續數年。

可以通過透熱療法或腹腔鏡下卵巢打孔的方法穿刺卵巢被膜，可以使用燒灼或激光，前者發生術後盆腔粘連的機會更小。這種方法使用單極電凝穿刺被膜，在 3～6 個不同區域，深度 4～10 mm。這項技術通常雙側卵巢都要進行，但也有研究顯示，單側和雙側比較恢複排卵率相當。腹腔鏡下卵巢鑽孔誘導排卵的機制尚不清楚。治療過程中雄激素和甾體激素水平下降，因此有諸多理論形成，包括破壞了雌激素對促性腺激素分泌的負反饋，降低卵巢中雄激素來抑制卵泡發育，激活卵巢中生長因子來刺激卵泡生長，但這些理論都無法令人信服。

腹腔鏡下卵巢打孔的方法對于應用氯米芬治療抵抗或無反應的無排卵女性最為适合。另一方面，近來研究顯示，對于氯米芬抵抗的女性患者，應用來曲唑較腹腔鏡下卵巢打孔術可以得到更高的排卵率。這些研究提示我們，對于未經過治療的無排卵PCOS女性，首先應嘗試誘導排卵的藥物治療，然後再考慮手術。并不是所有氯米芬抵抗患者對腹腔鏡下卵巢打孔治療有效，據估計約1/3 的患者永久無排卵。對于這部分患者，實施了腹腔鏡卵巢打孔後可以增強卵巢對後續氯米芬治療的敏感性，或許可以恢複排卵功能。

本文内容節選自《生殖内分泌學》（科學出版社）。

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