32歲男子,姓白。IT公司職員,體型偏胖。
這天傍晚剛吃完飯,突然出現肚子痛,自己吃了點藿香正氣水,也嘗試上了廁所,都不見好轉,感覺肚子一陣一陣絞痛,痛了2個多小時都沒緩解,在老婆的督促下才去了醫院。
急診。
痛了多久?急診科醫生問,同時示意他躺上檢查床,掀開上衣。
晚上6點多開始,到現在差不多2個半小時了,就沒好過,一直痛。白先生皺着眉頭,額頭上還有些許汗水,可見痛得不輕。
哪裡最痛,指給我看看。老馬說。
這裡,白先生不假思索地直接指着右下腹,說這裡最痛,好像有人在抽腸子一樣,沒試過這麼痛過。
右下腹痛,是個比較特殊的部位,因為右下腹腹腔下面除了有闌尾,還有升結腸,多數可能是闌尾炎。急診科醫生自言自語。
一開始就是右下腹疼痛麼?還是說剛開始是肚臍周圍痛,後來才逐步過渡到右下腹疼痛?急診科醫生問患者。
白先生稍微回憶了一下,說一開始的确好像是肚臍周圍疼的厲害些,後來就是右下腹痛的厲害了,但好像也分不清楚,反正就是肚子痛。白先生說,能不能先給點止痛藥。
别急,搞清楚再說。急診科醫生耐着性子說。有沒有惡心、嘔吐,肚子脹不脹?急診科醫生繼續問。
沒有,沒吐過,肚子也不脹。白先生說。
急診科醫生讓身旁的規培醫生幫忙測量了患者的生命體征,總體情況還行,血壓、心率都還好。
急診科醫生給患者檢查了腹部,果然是右下腹壓痛比較明顯。
這裡就是麥氏點,也就是闌尾壓痛點,下面藏着的一般都是闌尾,這裡壓痛明顯,多數意味着下面的闌尾在發炎,甚至侵犯了局部的腹壁。急診科醫生一邊給規培醫生講解一邊做檢查。
聽了一下腸鳴音,腸鳴音稍微活躍了一點,沒有明顯亢進的腸鳴音。如果腸鳴音聽起來很活躍甚至亢進了,那意味着可能有腸梗阻。
目前沒有腸梗阻的證據。
有一個試驗是可以輔助診斷闌尾炎的,叫做結腸充氣試驗。就是讓患者仰卧位,用你的右手壓迫住患者左下腹,再用左手擠壓近側結腸,結腸内的氣體可傳至盲腸和闌尾,如果闌尾有炎症,這時候右下腹疼痛會加劇,這就是結腸充氣試驗。
急診科醫生邊說邊操作,動作利索流暢,前後不到10秒鐘時間。
就在急診科醫生左手擠壓患者結腸的時候,患者忍不住喊了出來,痛。
看樣子,這個結腸充氣試驗是陽性的,也就意味着闌尾發炎的可能性很大。
再去做個B超、拍攝個胸片、立位腹部平片,抽點血化驗就可以了。急診科醫生邊開單邊說。
醫生,我是闌尾炎麼?白先生忍着疼痛問老馬。
大概率是,但還是要做檢查來評估。比如排除腸梗阻、腎結石、膽囊結石等等可能,疾病都是千變萬化的,沒有檢查就沒有證據,沒有證據就談不上治療。急診科醫生給白先生解釋。
醫生,我忘了給你講了,我以前有過疝氣的情況,沒做過手術的。白先生突然加了一句。
我靠,這是個重磅信号啊。急診科醫生忍不住驚呼。搞不好患者腹痛不是闌尾炎,而是疝氣啊。
是斜疝還是直疝?急診科醫生問白先生。
我也不知道,好像是斜疝,我記得聽醫生說過。2年前我這裡腫了個包,白先生指着自己右側腹股溝,嚴重的時候陰囊都腫的厲害,但後來可以自己變小,本來醫生讓手術的,但我回家吃了些補氣的草藥後好像情況改善了,所以沒做手術。這兩年來來沒有再腫起來。
大家可能不了解什麼叫疝氣,我簡單解釋一下。我們體内髒器或者組織,離開了正常解剖位置,而通過一些先天或者後天形成的薄弱點、缺損或者空隙進入到另一部位,就稱之為疝,腹部的疝習慣稱之為疝氣。在我們腹股溝這裡,原本就有一個潛在的間隙,因為精索從這裡穿出進入陰囊(男性),如果腹腔裡面的腸道、組織也擠入這個間隙,跑到體表來,甚至掉入陰囊,這就是腹股溝斜疝了。
腹股溝斜疝的臨床表現主要是腹股溝這裡有一個突出的腫塊(裡面可能是腸道或其他組織),還會有一點脹痛,此外可能并沒有别的不舒服了。如果腫塊能夠自動縮回腹腔,不造成嵌頓,那一般不會引起大問題,但如果腫塊被卡住了,動不了了,或者越來越大,那就可能造成壓迫缺血,時間長了疼痛會加重,乃至缺血壞死,那就麻煩了。
腹股溝斜疝沒什麼好說的,逮住一個就手術,直接把薄弱的地方修補好,堵住出口,自然就不會再犯病了。急診科醫生說。
但我喝了一些藥後也不見發作了,所以後來也沒再管了。白先生說。
那是你運氣好,而且發病與否跟很多因素有關,暫時沒發病不意味着病好了。急診科醫生說。
急診科醫生再次仔細檢查了患者右側腹股溝區,除了右下腹麥氏點壓痛以外,周圍沒看到有腫起來的包塊,陰囊也是好好地,沒有腫起來的迹象。
不像是腹股溝斜疝發作引起的腹痛。
綜合評估,還是急性闌尾炎可能性最高。
急診科醫生請了胃腸外科醫生過來會診,看看是不是需要手術。一般來說,确診闌尾炎,除非有禁忌症,都可以考慮手術。即便你暫時不手術,闌尾炎以後也還是難免會手術的。
急性闌尾炎也是那樣,逮住一個就手術,幹掉闌尾,永絕後患。
檢查做完了,抽血結果也出來了,沒太大異常。B超提示闌尾輕度腫大,但因為氣體幹擾,是否有穿孔等就看得不是很清晰了。起碼沒有看到膽囊結石,沒有腎結石。
胸片完全正常。腹部平片沒看到膈肌下遊離氣體影,意味着不會是胃腸道穿孔引起的腹痛。
現在基本明了了,看起來也隻有闌尾炎能解釋患者的腹痛。
為了安全,心電圖還是要做的,而且前後做了2次,都是基本正常的。白先生有些疑惑,為什麼肚子痛也做心電圖。急診科醫生給他解釋,少部分情況,心肌梗死會僅僅有腹痛的表現,如果不注意就可能漏掉大問題。
白先生理解了,問急診科醫生能不能用些止痛藥。
急診科醫生見他腹痛還是厲害,用了些解除胃腸痙攣的藥物,還加上抗生素。同時催促外科醫生過來會診。
外科醫生到了,了解情況後,同意急性闌尾炎診斷。聽到患者既往有腹股溝疝病史後,也仔細檢查了腹股溝、陰囊情況,沒看到明顯異常。
手術吧,沒什麼好說的,急性闌尾炎就是得手術治療。外科醫生脫下手套說。
有沒有保守治療的?白先生問外科醫生。
保守治療就是做個樣子,你這次僥幸好轉了,下次發作還是得手術治療。我看你現在闌尾炎症應該不是特别厲害,應該沒有穿孔壞疽等,手術還相對簡單,如果等到穿孔壞疽了再手術,整個闌尾都一塌糊塗一團糟了,手術難度就大很多了,而且術後發生并發症的風險也大很多,得不償失。
我建議手術治療。外科醫生斬釘截鐵地說。
白先生望了望急診科醫生,看他什麼意思。老馬說,這個得聽外科醫生的,我也同意手術治療。
白先生跟老婆溝通了10分鐘,最終同意手術。
外科醫生見他們手術猶豫了這麼久,也有些擔心,加了幾句,手術雖然能解決闌尾的問題,但是任何手術都是有風險的,包括可能導緻傷口感染,出血,甚至麻藥過敏出人命都是可能的,另外,在沒打開肚子之前,我們不敢說100%就是闌尾惹的禍,一切得打開肚子才做算。
外科醫生噼裡啪啦一堆,也不管他們聽得懂聽不懂,都說了再說。
最後辦理了入院手續。
簽署手術知情同意書。
連夜推入手術室。
沒有做腹腔鏡手術,直接在麥氏點切開肚子,探查闌尾。
手術進行得很順利。
術中進去,看到腹腔有少許淡黃色滲液,還好不是化膿性的,說明病變還算輕微。外科醫生松了一口氣,這也跟術前評估符合。
找到了闌尾。
闌尾就在小腸和結腸相交之處,是個盲端,大小跟成人的小指一樣,闌尾這個器官,因為是個盲端,如果有糞石堵住了管腔,那就非常容易發炎。這就是為什麼闌尾炎發病率這麼高的原因。
闌尾是看到了,但跟外科醫生術前判斷的不大一樣,這根闌尾僅僅是輕度充血水腫,并沒有想象中那麼充血水腫,打個比方,醫生以為闌尾可能會腫的跟豬頭一樣,結果僅僅是腫了一點點而已,這是有問題的。這點闌尾病變不足以引起這麼厲害的腹痛啊。
外科醫生都是警惕的。
搞不好闌尾不是兇手啊。
汗水開始劃過主刀醫生的後背,一陣涼意從腳底升起。如果闌尾不是導緻這次腹痛的主因,那會是什麼問題呢。主刀醫生跟規培醫生你一句我一句地讨論着。
這根闌尾還是有炎症迹象,切掉再說。主刀醫生拍闆。
很簡單就幹掉了闌尾。
關腹麼?老師。規培醫生問。
先不。主刀醫生額頭上有汗水在冒出,我先出去跟家屬溝通一下,回來再決定。
主刀醫生脫了手套換了衣服,出了手術室,找到白先生老婆,告訴她,闌尾有點炎症,但可能不一定是主要的問題,說不定還有别的問題導緻的腹痛,比如說患者腹股溝疝引起的腹痛,我們得擴大切口,看看腹股溝附近腸道有沒有病變,如果都沒有,再關腹觀察。
外科醫生說得非常誠懇了。這時候不能隐瞞家屬,闌尾是怎麼樣就說怎麼樣,實事求是。
事後還把切出來的闌尾端出來給家屬看。
這個就是你丈夫的闌尾,有點炎症,可以切掉,但不一定都是它惹的禍。外科醫生補充說。
家屬瞥了一眼闌尾,沒敢細看,隻好聽醫生的安排,繼續擴大切口,繼續手術。
保佑。
主刀醫生回到台上,松了一口氣。跟助手說,往下切開一點,看看腹股溝管有沒有問題,說不定患者這次還是腹股溝疝惹的禍,tmd。
爆粗口了都。
可見心情的确咋地。
主刀醫生雖然口頭上放了狠話,但手下還是非常利索幹淨的,穩定沉着,稍微向下延展了切口,一探查,果然發現了問題。
腹股溝管附近,可見一點小腸塞入了腹股溝管,沒有完全過去,僅僅是過了内環口,沒有出到外環,所以體表上沒看到明顯的腫塊,更加沒有進入陰囊。
但就是這樣一點腸管塞入了腹股溝管中,已經明顯壓迫了腸管,腸管明顯充血發紅,但幸虧的是活力還可以,沒有壞死,若再延誤一段時間,後果就不堪設想了。
肯定是這段腸子惹的禍,難怪患者腹痛那麼明顯。外科醫生喃喃自語。
鑒于腸管沒有明顯缺血壞死,外科醫生直接剪開内環口,還納腸管,等同于放魚入大海,以免幹涸緻死。然後再縫合了内環口,杜絕腹股溝疝再次發生可能。
真是無巧不成書。
明明以為是闌尾炎,誰知到頭來還是疝氣的問題。
患者之前不做疝氣手術,但這次還是不得不手術縫補回來了。事後外科醫生還是那句話,逮住一個腹股溝疝,就手術縫補一個,效果都是立竿見影的。
忌諱手術的都是糊塗蛋。
手術總算順利結束,找到了問題所在,外科醫生可以安心睡覺了。
可更麻煩的還在後頭。
術後第1天,患者竟然發燒了,而且不是普通低熱,而是高熱,最高體溫39.5°C。
這可不是好事情,術後發燒最怕就是傷口感染或者裡面的髒器組織炎症。
家屬問,有沒有可能是手術切口擴大了導緻的感染。
外科醫生解釋說,這樣的可能性很少。但是腸管有沒有可能壞死感染那就不知道了。但從臨床來看不支持啊,患者手術後腹痛顯著減輕了的啊。
效果可以算是立竿見影了啊。
完善腹部CT檢查,沒有發現顯著異常。
第二天,患者還在發熱。
複查感染指标也沒有太明顯升高,暫時當感染處理,留了血培養、腹腔引流液培養,同時用了相對強力的抗生素,希望能壓得下來。
也就是這天,患者其他抽血結果都出來了,衆多結果當中,有一個結果特别顯眼:
患者的血尿酸高達600μmol/L。
這是有高尿酸血症的啊,患者有沒有可能有痛風啊。外科醫生心裡犯嘀咕,如果有痛風的話,那也是會導緻發燒的啊。
可患者并沒有明顯的關節腫痛啊,這算哪門子痛風嘛。他自己也否定了自己的想法。
正在一籌莫展的時候,當天夜晚就傳來了好消息。
患者老婆跑過來告訴醫生,患者左腳拇指痛得厲害,腫的厲害,半夜痛得睡不着覺。
醫生一聽到這個消息,頓時哈哈大笑。
總算找到了發熱的原因了。
當晚直接給用了解熱鎮痛藥,疼痛很快鎮住了。
第二天查房,大家分析,應當就是痛風引起的發熱,可以按照痛風處理。患者發熱不像是感染,哪有剛手術後就傷口感染的。而且患者感染指标也不算高,血培養結果回來是陰性的。
按照痛風處理,用了秋水仙堿。
患者發熱逐步消失,腳痛也未再發生。
一周左右,傷口愈合良好,拆線出院。
臨床真實案例改編,病例非我院,發文僅供警醒。通過本病例,大家應該知道腹痛的一些基本認識,了解了急性闌尾炎的診治,還有腹股溝疝的處理原則。最後,還有一個痛風的處理。
祝福。
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