胃黏膜腸化生（下文簡稱 IM）被認為是胃癌最重要的癌前病變之一，其病理變化主要表現為胃黏膜慢性炎症和固有腺體萎縮，正常胃黏膜上皮細胞被潘氏細胞、腸型杯狀細胞及吸收細胞所代替。

胃鏡及活檢病上圖：胃鏡及活檢病理理

A．慢性淺表性胃炎(生理性); B，慢性淺表性胃炎(Hp )；C，慢性萎縮性胃炎；D，腸上皮化生

大量研究結果提示，IM的發生與年齡、性别、胃癌家族史、吸煙、飲酒、高鹽飲食、辛辣刺激性飲食、幽門螺杆菌（Hp）感染及膽汁反流等因素密切相關。

有報道稱IM的存在可使胃癌的發生風險增加6倍，但是由IM演變為胃癌通常需要較長的一段時間，因此，在IM階段對患者進行幹預治療以阻滞其向胃癌進展，對于降低胃癌的發生率具有重要意義。

目前，西醫對于IM尚缺乏理想的治療藥物或措施，已報道的可能對IM有一定治療效果的方法主要包括根除Hp治療、補充維生素治療、使用塞來昔布和他莫昔芬藥物治療等措施。

1、 根除Hp治療

據報道，全球Hp感染率超過50%，認為Hp感染是胃炎、IM及胃癌的重要危險因素之一；Hp感染可通過導緻胃黏膜炎症進而使IM的發生風險增加4.5～9.0倍，尤其是Cag-A＋的菌株。

因此，從理論上講，根除Hp治療有利于IM的恢複，故有人嘗試通過根除Hp治療進而誘導IM的逆轉。

然而，一項荟萃分析結果顯示，根除Hp治療後，無論是胃窦部還是胃體部的IM并未像黏膜萎縮一樣出現逆轉。

來自日本等多個國家的研究結果也顯示，根除Hp治療并不能有效逆轉IM，

但一緻認為，在胃黏膜出現IM病變之前進行根除Hp治療有利于對胃炎的控制，而在出現IM之後進行Hp根除治療雖然不能使IM發生逆轉，但是有助于延緩IM的進展。

2、補充維生素

目前已有充分證據證明攝入新鮮蔬菜和水果可有效預防胃癌，可能是由于其中含有抗氧化劑、維生素等；維生素C是存在于胃液中強有力的抗氧化劑，可使氧自由基失活，還有助于亞硝酸鹽的清除。因此有學者觀察了補充維生素對IM的影響，結果顯示，根除Hp治療後給予補充β-胡蘿蔔素（在體内可轉化為維生素A）和維生素C治療，可使IM的逆轉率從6%分别提高到20%和19%。

另外一項來自意大利的研究證實，在根除Hp治療後繼續給予500mg/d維生素C治療6個月有助于緩解 IM。以上研究均提示，根除Hp後補充維生素A和維生素C有助于延緩IM的進展，該治療方法安全有效、花費較小，因此可以推薦作為預防IM的措施，但該作用是否可長期維持還需要進一步的觀察研究。

由于 IM 是多因素共同作用的結果，積極根除 Hp 聯合其他藥物治療可能進一步改善 IM。劉庭玉等研究發現，根除Hp聯合葉酸口服治療可以減輕胃黏膜炎性水平，從而改善萎縮和IM，可能與葉酸參與DNA甲基化有關。

葉酸用藥方便無毒性反應，因此可作為 IM 患者的長期治療藥物。

3、塞來昔布

塞來昔布屬非甾體類抗炎藥（NSAIDS），是一種選擇性COX-2抑制劑，在IM組織中檢測到COX-2較正常組織表達顯著升高。因此有學者對此進行了研究，對成功根除Hp後仍存在IM的患者給予200mg/d塞來昔布治療8周，ITT分析和PP分析結果顯示，患者IM的改善率分别為24.2%（8/33）和28.6%（8/28），且患者無腎髒損害，提示短期應用塞來昔布有望改善IM且較安全。

由于8周療程的塞來昔布治療IM的改善率較低，因此，有學者将療程延長至1年進行了随機對照研究，ITT分析和PP分析結果顯示，IM改善率分别為44.3%（31/70）和51.7%（31/60），較8周治療效果顯著，提示延長療程可能提高治療效果。

然而，盡管已将療程延長至1年，仍有近50%的患者治療無效，是否更長時間的治療或更大劑量的塞來昔布能夠有效仍需進一步證實。

4、 他莫昔芬（tamoxifen）

先前的研究已證實，男性中更容易發生胃黏膜的IM，這可能與女性體内雌激素（尤其是雌二醇）對女性起到了保護作用有關；他莫昔芬為雌二醇競争性拮抗劑，能與雌激素受體結合，一般用于治療雌激素依賴性乳腺癌和卵巢癌。

有報道稱給絕經後婦女使用雌激素替代治療的患者胃癌的發病風險明顯下降，由此便有理由推斷他莫昔芬可能對IM也有一定的效果。

韓國的一項回顧性研究觀察了他莫昔芬對IM的影響，共433例乳腺癌患者外科手術後接受胃鏡檢查，147例患者（33.9%）檢出IM，179例（41.3%）患者術後使用他莫昔芬治療，單因素分析結果顯示，他莫昔芬的使用與IM下降有關（P＝0.001），多因素分析結果顯示，他莫昔芬是IM的保護因素（OR=0.59；95%CI：0.37～0.94；P＝0.025）。強烈提示他莫昔芬可能對IM有一定的改善作用，但仍需進一步前瞻性研究證實。

IM在中醫理論中屬于“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等範疇。我國中醫認為IM是以脾胃氣陰兩虛為本，兼有氣滞、血淤和熱毒為患的本虛标實證；因虛挾邪、因實緻虛是主要的病機轉化規律，治療上主要以健脾養陰、解毒散結、活血理氣為基本原則。近年來，已有衆多臨床報道和病理證實能夠有效使部分IM和異型增生減輕甚至逆轉的中藥。

1、摩羅丹

摩羅丹是著名老中醫李恩複教授根據多年潛心研究精心配制而成的純中藥制劑，由百合、茯苓、玄參、烏藥、澤瀉、麥冬、當歸、白術、茵陳、白芍、石斛、九節菖蒲、川穹、三七、地榆、延胡索、蒲黃、雞内金組成的純中藥複方制劑，具有和胃降逆、通絡定痛、健脾消脹的功能。

我國學者高樹剛通過對慢性萎縮性胃炎伴或不伴重度腸化生、不典型增生患者運用摩羅丹濃縮丸進行治療的研究發現，治療組腸上皮化生的好轉率明顯優于對照組，總有效率差異有統計學意義（P＜0.05），提示摩羅丹濃縮丸不僅能夠顯著改善患者消化不良症狀，而且還能夠減輕胃黏膜炎症，促進腺體萎縮及腸上皮化生的好轉。

張夢夢等通過對治療組給予摩羅丹聯合維酶素治療而對照組僅給予維酶素治療後發現，摩羅丹聯合維酶素不僅可顯著改善患者的臨床症狀，還可改善患者胃鏡及病理組織學變化，對萎縮、腸上皮化生及異性增生等均療效确切。

顔莉等則發現摩羅丹改善胃黏膜炎症的可能機制為：顯著降低萎縮性胃炎及腸上皮化生患者表皮生長因子（EGF）和表皮生長因子受體（EGFR）的表達，阻止EGF及EGFR通路的激活，從而抑制腸上皮化生向胃癌發生發展。在以上各項研究中均未發現摩羅丹相關不良反應。

綜上所述，摩羅丹可通過調節胃腸道功能、防止膽汁反流、增強胃黏膜屏障、調節免疫等多方面發揮作用，在一定程度上改善胃黏膜萎縮和IM病變。

2、 胃複春

胃複春的主要成分為紅參、香茶菜、枳殼（炒），具有消除炎症、健脾益氣、行氣活血解毒等功效。臨床上多項研究已證實，胃複春可逆轉IM和不典型增生，其可能的機制是通過改善胃黏膜的微循環，增加胃黏膜血流量，促進炎症吸收，加速胃黏膜上皮細胞新生，使胃黏膜固有腺體再生，從而使腸上皮化生逆轉或消失，使其恢複生理功能，最終抑制胃黏膜萎縮和IM向胃癌進展。

我國學者袁龍良等對胃複春治療慢性萎縮性胃炎的療程與療效的相關性研究結果顯示，胃複春治療慢性萎縮性胃炎短期療效不明顯，但是随着療程的延長，治療效果明顯提高，尤其對慢性萎縮性胃炎伴IM者，療程與療效的相關性更加突出，延長療程可以保證更好的治療效果。

鄭逢民等在消痞愈萎湯聯合胃複春片治療慢性萎縮性胃炎伴IM的臨床觀察中發現，消痞愈萎湯聯合胃複春片可明顯改善患者的臨床症狀，并且可以在一定程度上逆轉胃黏膜病理改變，其可能機制涉及抗炎、抗Hp，增加胃腸動力，改善局部微循環，促進胃黏膜細胞的再生，從而使萎縮的腺體逆轉，恢複胃黏膜的屏障功能，逆轉胃黏膜的腸上皮化生的病理改變。

以上研究隻能說明胃複春對胃黏膜萎縮及IM有一定的效果，其具體機制、治療劑量及療程仍需進行進一步探索。

3、 羔羊胃提取物維生素B12膠囊

羔羊胃提取物維生素B12膠囊是從羊胃内提取出的、與人胃内類似的生物活性群，是我國20世紀80年代經國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準上市的一類新藥複方制劑，其主要成分為采用新疆獨特的資源——天山綿羊第4胃（皺胃）提取出來的高活性生物（含凝乳酶、胃蛋白酶、粘蛋白、雙歧因子等多種生物活性成分）和維生素生素B12，主要作用機理有：

保護胃黏膜、加速體内凝乳和蛋白質分解、促進胃腸腺體分泌、增加胃腸蠕動、改善消化道血液循環、提高消化道消化吸收能力、調節腸道菌群等。國内多項研究表明，羔羊胃提取物維生素B12膠囊對各種類型的胃炎所緻的上腹部不适、脹滿、食欲不振等有較好的效果。

一項研究表明羔羊胃提取物維生素B12膠囊治療腸上皮化生有效率達到62.24%

2011年由第四軍醫大學西京醫院發起的羔羊胃提取物維生素B12膠囊用于治療慢性萎縮性胃炎的Ⅳ期臨床研究中，為評價該藥用于治療慢性萎縮性胃炎的有效性和安全性，觀察本藥對慢性萎縮性胃炎腺體萎縮的逆轉效果，以安慰劑為對照，以病理組織學改變為主要療效指标，進行了随機、雙盲的多中心臨床研究，結果顯示，羔羊胃提取物維生素B12膠囊對慢性萎縮性胃炎總體有效，尤其對IM效果更好，可有效逆轉IM（逆轉率：羔羊胃組47.86%、對照組13.27%，P＜0.000 1，差别有統計學意義；結果待發表）。

苟曉等、賀歡等的臨床研究也顯示，羔羊胃提取物維生素B12膠囊能有效改善萎縮性胃炎及腸上皮化生患者的臨床症狀，并有效逆轉腺體萎縮、異型增生和IM。

然而，羔羊胃提取物維生素B12膠囊内含有多種生物活性成分，其主要功能分子和逆轉IM的機制仍待進一步研究。

4、其他

除以上中成藥有效治療胃黏膜萎縮及IM的報道之外，還有文獻報道了其他中成藥對IM也有一定的治療效果。

付志泉等用和胃口服液治療慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生118例，結果發現，和胃口服液治療組的胃黏膜萎縮、腸化生、異形增生積分改善明顯，治療後Hp感染轉陰率明顯優于對照組，而且動物實驗研究發現和胃口服液可以顯著調節慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生大鼠外周血中淋巴細胞亞群數目、增加胸腺指數和脾髒指數、提高機體免疫功能。

于鵬飛等利用逆萎康治療慢性萎縮性胃炎伴IM患者，結果表明，逆萎康治療慢性萎縮性胃炎的效果與胃複春相當，其治療機制可能與逆萎康能夠降低患者血清中IL-6、TNF-α水平及胃黏膜中CDX2的表達相關。

還有報道維酶素、黃參、猴菇等多種中藥可以逆轉或阻斷IM的發展，對萎縮性胃炎及IM有明顯治療作用。但由于IM發病機制複雜，加之從中醫論治IM的理論基礎尚不完善，對于IM還不能夠徹底治愈，因此，還需要進行進一步研究。

本節可參考此前文章：1.萎縮性胃炎、腸化、異型增生的中醫藥辯證治療

2.中醫中藥治療慢性胃腸病經驗總結（含中成藥）

随着現代醫學的發展和新技術、新方法的運用，胃鏡和活體組織病理檢查，極大的豐富和延伸了傳統醫學的望、聞、問、切四診中的望診。它為臨床辨證和辨病提供了理論基礎。

由于萎縮性胃炎和腸化是炎症和其它因素刺激所緻，它就是一種可以逆轉和可複性的疾病，隻要去除了刺激治病因素，那麼就有可能逆轉和恢複到正常的胃粘膜組織。

中醫将該病列為“胃痛”、“痞滿”“嘈雜”的範圍，應用中醫的辨證論治，認為胃炎伴有腸化的病理變化，有氣滞、血瘀、濕蘊、痰阻、陽虛、陰虧的不同，可以單獨為患，也可以交錯發生，形成錯綜複雜的病機，造成治療上的困難。

因此，辨證論治，就顯得非常重要，往往同病而不同治，才能有的放矢。

目前中醫認為本病的關鍵在正虛（胃黏膜的防禦機制不足）和脾胃氣陰虛（為黏膜的分泌腺體受損）的基礎上，瘀毒為患（外界緻病因素的影響），或毒腐成瘍（胃黏膜損傷），或瘀結成積，或氣滞濕聚（腸上皮化生，異型增生）而成。

如果失治和誤治，病情遷延或加重，最後可形成惡性腫瘤。

慢性萎縮性胃炎伴有腸化生、細胞異型增生中醫藥治療目在于積極預防癌變或使癌前病變過程逆轉。

治療時應在辨證論治的基礎上，結合胃鏡下粘膜象的改變，正确判斷中醫類型，并适當運用活血化瘀、解毒散結、增酸抗癌的經驗中藥。

中醫上，本病一般可按肝胃不和、濕熱中阻、熱毒結聚、瘀血阻胃、痰凝血瘀和脾胃虛弱、胃陰不足等證型來進行施治。

而在辨證基礎上結合胃鏡下胃粘膜象辨證治療，有利于提高療效。

1、胃粘膜水腫者，可加澤瀉，豬苓和薏仁等利水化濕之品；胃粘膜充血者，可加白花蛇舌草、蒲公英、敗醬草等清熱解毒之品；

2、腸化生者屬濕毒之邪為患，可酌加土茯苓、半枝蓮、八月劄等清熱化濕解毒類藥；

3、對于細胞異型增生者，多認為屬于痰瘀交阻之征，可配用九香蟲、地鼈蟲、丹參、芍藥、三棱、莪術、炮穿山甲等活血化瘀，軟堅散結之品。

4、在防癌抗癌方面有治療作用的中藥

有石見穿、半枝蓮、蜀羊泉、白花蛇舌草、龍葵、黃藥子、海藻、昆布、威靈仙、半邊蓮、石打穿、全瓜蒌、苡仁、紫草、八月劄、虎杖、蚤休、黃芪、茯苓、烏梅、天冬、山萸肉、天花粉、女貞子等。

5、慢性萎縮性胃炎伴有腸化生、細胞異型增生(胃的癌前病變)

選用上述藥物治療時，而對于各種報道的抗癌的中藥，首先要求熟悉其功效和四氣五味，盡量做到基本符合辨證思路，統一有機結合在辨證處方中，達到既防癌抗癌，又不傷正的目的。

辨證角度需要益氣健脾的，可選黃芪、苡仁、白術等；需要活血化瘀的，就配以石打穿、石見穿，三棱、莪術等。

需要解毒的，就選蚤休、半枝蓮、龍葵、紫草等；需要酸甘斂津的，則配伍烏梅、山萸肉、天冬、天花粉、女貞子等。

這樣辨證與辨病相結合，在抑制胃的癌前病變，防止慢性萎縮性胃炎伴有腸化生、細胞異型增生發生胃癌将起到積極的治療作用。

患者自己對号入座，不一定能選中藥物和處方，為了取得療效，還是希望患者能找到自己信得過的醫師，辨證論治，開取處方。

由于現有藥物逆轉IM的效果不佳，大部分的IM患者始終處于癌變風險之中。因此，對IM患者應進行密切随訪和監測。

在胃癌低發國家，監測IM能明顯提高胃癌的早期診斷率，而在高發國家長期随訪監測IM則可顯著延長胃癌患者的生存期。

目前認為随訪對象主要是胃癌高發地區人群、有胃癌家族史者、有不完全型腸化生者、中重度腸化生者、吸煙及飲酒者等，随訪方法為胃鏡和黏膜活檢。

a.完全腸化，b.不完全腸化

我國尚無IM随訪及監測流程的共識或指南，美國消化内鏡學會雖然明确地推薦了IM的随訪和監測流程，但由于美國是胃癌低發國家而我國是胃癌高發國家，美國的推薦流程并不适用于我國。

對于活檢報告發現有IM的患者，首先應确認IM分型與分級 （分型：完全型和不完全型；分級：輕、中、重度），

然後評估患者有無Hp感染、膽汁反流、吸煙、飲酒、進食辛辣刺激性食物、進食腌制及煙熏食品、胃癌家族史、年齡大于60歲等因素：

• 對于存在1個或以上危險因素時建議每年做1次胃鏡檢查和活檢，必要時可推薦應用塞來昔布或羔羊胃提取物維生素B12膠囊等藥物治療；
• 同時對于Hp感染者應給予根除治療，并指導患者調整飲食生活習慣、戒煙戒酒、多食用新鮮蔬菜水果、忌辛辣刺激食物、腌制和熏制食物等。
• 無上述危險因素時2～3年進行1次胃鏡及活檢監測。

五、小 結

胃黏膜的IM是胃黏膜病變由良性向惡性轉變的關鍵階段，在此階段進行幹預可有效降低胃癌發病率，對IM患者進行随訪和監測可有效提高胃癌早診率，最終降低我國胃癌死亡率。

在IM治療方面，大量的臨床及實驗研究均顯示，西醫和中醫均可在一定程度上緩解或逆轉胃黏膜的IM，但由于IM發病機制複雜，治療效果仍不盡如人意，筆者呼籲應深入開展胃黏膜IM分子機制的研究，以期為IM的治療尋找有效的靶點，為研制有效逆轉IM的藥物奠定基礎。

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