《中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識》有哪些要點？聽聽專家怎麼說！

随着人們生活與環境的變化，門診以咳嗽為主要症狀就診的兒童呈明顯上升趨勢，約占門診量的50%[1]。研究表明，在7-11歲兒童中約有9%的兒童有慢性咳嗽症狀[2]。兒童慢性咳嗽對患兒生活、學習及身心健康造成嚴重影響，也給家庭帶來疾病負擔。

我國2009年在29所醫院對4529例慢性咳嗽患兒進行了“兒童慢性咳嗽病因構成比的調查”，并形成了《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[3]，該指南在國内首次提出了濕性咳嗽的分類，但缺乏源自中國兒童慢性濕性咳嗽的系統臨床研究。兒童濕性咳嗽的病因構成如何？怎樣及時診斷和正确治療？如何正确用藥？一個個問題擺在面前亟需解決。

為提高兒童慢性濕性咳嗽臨床診治的規範化，中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組專家們集思廣益，在不斷鑽研的基礎上，發布了《中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識(2019 年版)》[4]，為臨床診療提供基礎參考。《醫學界》有幸采訪了共識通訊作者——江西省兒童醫院副院長陳強教授，聽陳教授解讀共識！

陳強教授采訪

明确病因構成比，促進對症用藥

共識對慢性濕性咳嗽作出了定義，指持續咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程> 4周[4]。

近3年中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組， 在“2009-2010 年中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究”[5]的基礎上，對我國兒童慢性濕性咳嗽的病因構成做了初步的研究[6]，結果顯示：前四位病因是上氣道咳嗽綜合征（UACS）、哮喘合并 UACS、哮喘合并感染、遷延性細菌性支氣管炎（PBB）。“而病因的構成也與兒童年齡密不可分，數據顯示，引起 1 歲及以上兒童慢性濕性咳嗽的主要原因是 UACS，而 1 歲以下兒童慢性濕性咳嗽的主要原因是 PBB。國外則有不同，國外數據顯示兒童慢性濕性咳嗽最常見的原因則是PBB。這也是國内外有所差異的地方。”陳強教授向我們解讀道。

不僅如此，在對兒童慢性濕性咳嗽的病因診斷時，還要密切關注呼吸道少見疾病，如氣管異物、喉-氣管-支氣管軟化及先天性氣管支氣管畸形、原發性纖毛運動障礙（PCD）、囊性纖維化（CF）等疾病[4]。

慢性咳嗽是兒童最常見的就診原因之一。根據咳嗽性質可分為慢性幹性咳嗽和慢性濕性咳嗽，幹性咳嗽即無痰或痰量甚少的咳嗽，濕性咳嗽即咳痰量多者的咳嗽，但年幼兒童濕性咳嗽常無法咯痰，而僅表現為喉間痰鳴。因此，慢性咳嗽病因複雜，具有較強的異質性。準确掌握病因，做好病因診斷工作是合理治療的基礎。

濕咳患兒診療難，祛痰抗炎須規範

正如上述所言，病因是診療的基礎，濕咳治療的第一步是去除病因。濕咳的患兒，不同年齡組，其病因也可能不同。而掌握病因後，還需要針對性祛痰治療。“對濕咳的患兒來說，不宜鎮咳，鎮咳會導緻兒童痰液排不出，适得其反。”陳教授說道。

兒童慢性濕性咳嗽的主要病理機制為氣道黏液高分泌及黏液清除障礙所緻。那麼如何減少痰液生成，促進痰液排出呢？陳教授提到四個小點，即溶解痰液、稀釋痰液、促進痰液排出、加強排痰。

降低黏液稠度，達到化痰效果，以藥物乙酰半胱氨酸（NAC ）為代表，吸入型 NAC 可用于霧化治療祛痰。NAC可使黏液糖蛋白多肽鍊的二硫鍵斷裂，降低痰液粘滞度，易于咳出[7]。此外， NAC中的巯基（-SH）可抑制細菌生長與細菌的黏附，減少細胞外多糖蛋白複合物的産生[8]。可适用于多種情況，如支氣管哮喘合并感染、PBB 與慢性化膿性肺疾病、支氣管擴張症（BE）、遷延性肺炎和慢性肺炎等[4]。

“而往往臨床對于氣道炎症反應也存在認識誤區。提到氣道炎症反應，很多人認為與細菌感染有關。其實還有一部分如氣道變态反應炎症，是由于氣道變态反應因子過多分泌而導緻的。在這樣的情況下，就需要對症用藥，如使用糖皮質激素，可有效抑制氣道炎症滲出、黏膜水腫與黏液分泌。”

陳強教授表示，此次共識将不同藥物機制和靶點理清，旨在使臨床醫生充分了解藥物機理，針對性用藥，減少診療盲點。從而有效改善呼吸道症狀，維持或改善肺功能，減少急性發作，提升患兒的生活質量，識别并治療潛在病因，阻止疾病的進一步進展。

共識是抛磚引玉，兒童濕咳診療還需不斷努力

陳教授坦言，成立這一共識的初衷之一是理清慢性濕性咳嗽的第一位病因到底是什麼，促使臨床醫生對慢性濕性咳嗽的診斷和治療規範化；使得醫生可以在診療時有所可依、對号入座；特别對于基層醫生而言，一目了然，更有利于日常工作。

制定共識是抛磚引玉，是促進規劃臨床診療的舉措。臨床的診斷治療永遠在路上，陳教授談到，相比《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》，PPB的診斷有了更新，而這就是專家們在不斷吸取國内外指南的基礎上完善得出的結果。

對于中國濕咳兒童的研究剛起步，還需不斷探索。比如遺傳性疾病PCD等，基因編輯技術的治療目前尚在實驗階段。未來或許會陸陸續續介入臨床，成為龐大的治療體系中的一員。陳教授表示：“提高臨床診療，促進患者康複，永遠是在學習中，也永遠是在進行時！”

專家簡介

陳強教授

一級主任醫師、教授、博士生導師

1983年畢業于廣州中山醫學院醫學系

享受國務院特殊津貼專家

中國醫師協會兒科醫師分會常委

中華醫學會兒科學分會第十五、十六屆常委

中華醫學會兒科學分會呼吸學組副組長、慢性咳嗽協作組組長

中國研究型醫院學會兒科學專委會常委

江西省醫學會、江西省醫師協會 常委理事

江西省藥物臨床試驗與研究學會 常務理事

江西省醫學會兒科學分會主任委員、呼吸學組組長

江西省醫師協會兒科醫師分會主任委員

江西省研究型醫院學會兒科學分會主任委員

江西省兒童感染性疾病臨床醫學研究中心主任

世界華人兒科醫師協會 副會長

中組部“西部之光”訪問學者

參考文獻：

[1]劉恩梅. 兒童慢性咳嗽的治療原則及循證醫學證據[J]. 兒科藥學雜志, 2008, 14(2):1-2.

[2]Leonardi G S , Houthuijs D , Nikiforov B , et al. Respiratory symptoms, bronchitis and asthma in children of Central and Eastern Europe[J]. European Respiratory Journal, 2002, 20(4):890-898.

[3]中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組, 《中華兒科雜志》編輯委員會. 中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J]. 中華兒科雜志, 2014, 52(3).

[4]陳強,陳志敏,成煥吉,董曉豔,符州,郝創利,劉長山,劉恩梅,劉瀚旻,羅征秀,林榮軍,農光民,尚雲曉,徐保平,殷勇,張亞梅,張建華,趙德育,鄭躍傑.中國兒童慢性濕性咳嗽的診斷與治療專家共識(2019年版)[J].中國實用兒科雜志,2019(04):256-264.

[5]中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協作組. 中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究[J]. 中華兒科雜志，2012，50(2):83-92.

[6]陳強.關注兒童慢性濕性咳嗽[J].江西醫藥,2019,54(01):1-2.

[7]中華醫學會呼吸病學會分會哮喘學組. 咳嗽的診斷與治療指南（2009 版）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2009，32（6）:407-413.

[8]趙鐵梅, 劉又甯. N-乙酰半胱氨酸的抗菌活性及對細菌生物被膜的抑制作用[J]. 國際呼吸雜志, 2009, 29(13):809-811.

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