子宮肉瘤占子宮惡性腫瘤的 3%-8%，其中子宮平滑肌肉瘤（LMS）是目前最常見的子宮肉瘤，其複發率高，臨床症狀通常類似子宮平滑肌瘤，并無特異性。此類腫瘤預後差，早期即發生局部及遠處轉移。

流行病學

流行病學數據顯示，1979 到 2001 年，美國女性罹患子宮肉瘤的幾率為 0.36/100000，且逐年上升。患者平均年齡為 60 歲，非裔美國人的發病率是白人 2 倍。他莫昔芬的使用時間超過 5 年與 LMS 相關，但絕對風險仍很低，估計為 17/100000。

病理情況

子宮平滑肌肉瘤直徑通常大于 10 cm，黃色或實性包塊，表面包膜呈魚肉樣，常伴出血及壞死竈，腫瘤源于子宮肌層，但常侵犯宮腔，邊界不清并侵犯血管。雖然目前組織病理學診斷标準仍存在争議，但 10 倍鏡下核分裂數大于 15（15/10）、壞死、中重度非典型增生是 LMS 常見的病理表現。許多良性平滑肌腫瘤與 LMS 相似，須注意通過免疫組化鑒别診斷。少數情況下難以診斷時，診斷為可能有惡性潛能的平滑肌腫瘤。

發病機制

平滑肌肉瘤源于局部病變，很少由良性平滑肌瘤轉變而來，但同一樣本多同時存在兩種病變。研究顯示兩者存在不同分子發病機制，LMS 是不穩定的多基因疾病，多存在 p16，p53 及 Ki-67 突變。其遺傳不穩定性、侵襲性及化療耐藥特點類似于 II 型子宮内膜癌及高等級漿液性卵巢癌和輸卵管癌。這些侵襲性腫瘤的特點是早期即發生轉移。屍檢資料顯示在沒有淋巴結轉移的情況下，肺組織等已發生轉移，因此血行播散是其主要傳播方式。

臨床表現

流行病學數據顯示，68% 的患者為Ⅰ期，Ⅱ、Ⅲ分别占 3%、7%，Ⅳ期為 22%。症狀包括異常陰道出血、腹痛、白帶異常、尿頻、便秘、腹脹等非特異性表現。術前行子宮内膜診刮僅能診斷 25% 至 50% 的 LMS，盆腹腔 CT 成像可以顯示宮外轉移病竈，PET-CT 具有較高敏感度和特異度，但是術前影像學檢查也難以鑒别診斷其良惡性。

分期

表 1. 子宮肉瘤 2009 年 FIGO 分期

預後

不論分期如何，LMS 預後較差，複發率高達 53% 至 71%，一項研究顯示 Ⅰ、Ⅱ 期患者的 5 年生存率分别為 51%、25%，存在盆腔外轉移病竈者無一例生存至 5 年。腫瘤分期是其獨立預後因素。Abeler 等人的研究顯示，腫瘤大小與 5 年生存率相關，直徑大于 100 mm 者死亡相對危險度為 2.7。

肉眼未見轉移病竈者，淋巴結轉移率為 4% 至 11%。Giuntoli 等人的研究顯示，208 例患者中 36 例患者接受淋巴結清掃，術後回報 4 例存在淋巴結轉移，其中 3 例存在子宮外轉移病竈。無淋巴結轉移的 Ⅰ 期患者與未行淋巴結清掃的 Ⅰ 期患者，術後生存率無統計學差異。Kapp 等人的研究也顯示淋巴結有無轉移不影響 5 年生存率。

年齡、核分裂數及腫瘤分級對于疾病預後的影響尚存在争議，部分研究顯示高齡患者預後較差，核分裂數是無進展生存期的顯著影響因素，腫瘤分級與生存率相關，但不影響無進展生存期。最近，Rauh-Hain 等人的研究顯示，對于 Ⅰ、Ⅱ 期患者，腫瘤直徑大于 11 cm、核分裂數大于 25（25/10）是影響生存率的獨立風險因子，對于 Ⅲ、Ⅳ 患者，核分裂數大于 25 影響生存率。

治療

病竈局限于子宮的早期患者，建議行全子宮切除 雙側附件切除術，對于絕經前女性，應個體化選擇性切除卵巢。一項針對 50 名患者的病例對照研究顯示，切除卵巢與保留卵巢者的無複發生存時間和無病生存期無統計學差異。一項研究對小于 50 歲的Ⅰ、Ⅱ期患者行雙側附件切除術，結果顯示切除卵巢不影響 5 年無病生存期。Ⅰ、Ⅱ期患者僅 5% 存在淋巴結轉移，除非肉眼可見淋巴結腫大或存在子宮外轉移病竈，不建議常規行淋巴結清掃術。

輔助治療

早期的研究顯示，對Ⅰ、Ⅱ期患者行化療并不影響生存率及無進展生存期，最近一項研究顯示，Ⅰ、Ⅱ期患者行吉西他濱 多西他賽化療，随訪 3 年，95% 的患者未見疾病進展。由于樣本量較小且缺乏對照組，英國和歐洲癌症研究中心正開展此項目的合作，探索對于高級别、腫瘤完整切除的 I 期 LMS 患者行吉西他濱 多西他賽 阿黴素化療的療效。

既往研究提倡行外照射放療減少複發，但 Reed 等人對 224 名女性進行了一項前瞻性随機試驗，結果顯示對于早期患者行術後盆腔放療并無益處。Wong 等人對 69 名患者進行了一項回顧性研究，其中 32 位接受放療，多因素分析結果顯示放療減少局部複發（3 年複發率分别為 19%、39%）并改善生存期，但放療并未影響遠處轉移。

對于晚期患者不宜行手術治療，因為手術可能增加死亡率并延誤放化療。對于術後病理回顧性診斷為肉瘤者，可行二次手術切除子宮及雙側附件。若行子宮肌瘤分碎術後不幸罹患肉瘤，建議行手術清除所有腹膜播散病竈。雖然分碎術後罹患惡性腫瘤的機率小于 1/1000，但術前應排除已患有惡性腫瘤或行經腹小切口手術或于标本袋中分碎标本。

複發患者可考慮行二次手術。一項針對 128 例複發患者的研究顯示，平均複發時間為 1.3 年，放化療均未改善其預後。雖然輔助化療的價值仍待證實，但是大多數晚期 LMS 患者接受化療。吉西他濱聯合多烯多烯紫杉醇效果最佳，反應率高達 36%。雖然貝伐單抗在其他癌症已經顯示出較好療效，但不适用于 LMS。

研究表明，吉西他濱聯合多烯多烯紫杉醇作為二線治療方案依然有效。一項針對 51 例複發患者的研究顯示，一線治療後予以吉西他濱聯合多烯紫杉醇化療，總反應率為 27%，52% 的患者無病生存期達 6 個月。帕唑帕尼及曲貝替定的療效正處于研究階段，後續研究包括對于 ER、PR 陽性患者應用阿那曲唑和來曲唑。化療聯合盆腔放療也處于臨床試驗階段。

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