我近看了一位患有疝氣、需手術治療的70歲男性患者，他年輕時當兵走過阿裡，讓我倍感親切。在京的女兒和兒子陪老人找我需解決的問題是，患者平時快走、跑步、一口氣上六樓都無不适，但因患疝氣需手術，在地區與省會醫院住院後，術前心内科會診，要求做冠狀動脈CT，發現三支血管都有不同程度狹窄，前降支和回旋支狹窄最重處90%。地區醫院心内科為患者做了運動平闆心電圖，心率140次/分時，沒有心絞痛，心電圖也無明顯缺血，但地區醫院與省會醫院心内科最終會診一緻，即先造影，做支架，術後才能麻醉，才能做疝氣手術。

患者的老伴是中醫，不同意先支架後手術。但地區與省會醫院堅持不先支架，麻醉不安全，手術不能做。

一、這位患者需要支架嗎？

顯然不需要！這是一位沒有心絞痛，沒有心肌梗死，心功能正常的穩定無症狀的冠心病患者，主訴與運動負荷心電圖時都無心絞痛，也無心肌缺血。為什麼有血管重度狹窄，而無心絞痛、無心肌缺血？顯然患者應是多年逐漸加重的血管病變，已有側支循環的代償。

所有關于穩定性冠心病的臨床研究，尤其最近的ISCHIMIA研究，包括有心絞痛、但症狀穩定，運動負荷試驗心電圖有中至重度缺血的患者，在充分用藥基礎上，做不做支架，長期随訪中，心肌梗死、心血管死亡與總死亡率均無差别。支架對這些穩定冠心病患者的作用僅是緩解心絞痛症狀的對症治療，而無化解風險、預防心肌梗死和心血管死亡，也不降低各種原因的總死亡率。

支架對于急性心肌梗死患者是救命的，對穩定冠心病患者是對症的！

二、這位患者不做支架能不能安全麻醉和做疝氣手術？

我回答患者與兒女，不需支架，更不宜先支架後做疝氣手術。支架是金屬異物，放入血管後，成為即刻與長期血栓的風險，需使用兩種預防血栓的抗血小闆藥物，增加手術出血風險，需延遲手術。而且術前可能需停用抗血小闆藥物，又為支架内血栓帶來風險，結果是把簡單問題複雜化。

但問題是，我需要找到一個醫療團隊，達成共識，為患者解決問題。

我立即想到了做過北大人民醫院院長的普外科醫生、我的忘年交朋友王杉。王院長很快把普外做疝氣手術的尹慕軍主任、布衣大夫和麻醉科馮異主任與我拉了一個“疝手術”群。馮主任問了簡單但關鍵能不能腰麻手術的問題：1、患者可否一口氣上二樓而無胸痛？2、腰椎是否有手術史或腰椎畸形？3、目前凝血檢查是否正常？4、是否肥胖？BMI？

我與患者子女收集了相關資料：1、患者可一口氣上6樓，無胸痛；2、無腰椎手術史與腰椎畸形；3、近查凝血功能正常；4、無肥胖。

馮主任馬上在微信回複：那就沒問題，可以做椎管内麻醉下疝修補術。

這是4月28日微信群裡的讨論。

4月29日外科尹慕軍主任約見患者，在微信中回複：上午看過病人了，已開好住院單和篩查單，準備五一節後手術。

5月4日我在微信中問患者女兒“哪天手術？”回複：“胡教授，我爸已經住院了，醫生通知明天手術。”我回複：“收到”。患者女兒微信說：“胡教授，明天做完手術，第一時間我給您彙報我爸情況。”我回複：“好！”

5月5日晚8點49分，我還沒接到患者女兒發來關于手術結果的信息。先用語音通話，結果是對方手機忙，無法接通。

我想十分鐘後再打。5分鐘後，患者女兒發來“胡教授，抱歉抱歉，我今天開了一天會。我爸今中午做完的手術，很順利，現在一切正常。”我回複：“這我就放心了。”一會又補充說：“是羅主任（應是尹主任？布衣大夫？）給我爸做的手術”，并且說明天我爸就可以出院了，手術采用的是腰麻的麻醉方式。“我們太感謝人民醫院的醫生們了，可惜因疫情，我們進不去醫院，無法當面向他們表達感謝。我爸還惦記和您說當年高原上的過往呢”。

我在“疝手術”群裡代表我與患者及家屬對人民醫院王院長、麻醉科馮主任與外科尹主任和布衣大夫緻敬緻謝！

尹主任微信回複：“患者是雙側巨大直疝，做了無張力修複，手術順利，感謝麻醉科的大力配合。”

王杉院長評論：“這是成功的臨床思維典型教學案例，回歸醫生的本真！”

看了這個評論，我決定将此案例書寫于此。希望我們的醫學回歸人文，回歸臨床，回歸基本功。以紮實的基本功與臨床思維，以患者為中心實現團隊融合模式。

最近還遇到一位78歲患者右下肺癌，患者這個年齡，常年運動，無心絞痛，術前心内科會診，也讓做CTA，發現血管狹窄，讓先支架，後做手術，或不支架就不手術，改化療。我隻好再次麻煩北大人民醫院王俊院長，患者又收到住院條，安排手術。

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